סיכום שחרור, היסטוריה רפואית

סיכום שחרור, היסטוריה רפואית
סיכום שחרור, היסטוריה רפואית

וִידֵאוֹ: סיכום שחרור, היסטוריה רפואית

וִידֵאוֹ: סיכום שחרור, היסטוריה רפואית
וִידֵאוֹ: Chronic kidney disease - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology 2024, נוֹבֶמבֶּר
Anonim

סיכום שחרור הוא צורה מיוחדת של רישום חוות דעת של הרופאים על אבחנת המטופל, מצב בריאותו, מהלך המחלה ותוצאות הטיפול שנקבע. לתוכן הכללי של רוב הדוחות הרפואיים יש טופס סטנדרטי, ורק החלק האחרון שלהם עשוי להיות שונה בהתאם לצורת המסמך. האפיקריסיס הוא חלק חובה בתיעוד רפואי. בהתבסס על מאפייני מהלך המחלה ותוצאת הטיפול, הוא עשוי לכלול הנחות של הרופא המטפל לגבי המשך הפרוגנוזה של החולה, מרשמים רפואיים ועבודה והמלצות להמשך מעקב אחר המחלה.

סיכום שחרור
סיכום שחרור

אפיקריסיס שנכנס להיסטוריה הרפואית יכול להיות מכמה סוגים: שלב, פריקה, העברה ואפיקריסיס לאחר המוות. במקרה של בדיקה קלינית ואנטומית של הנפטר, נכתבת אפיקריזיס פתולוגי נוסף. הצורך בעריכת דו ח רפואי עשוי להתעורר בשלבים שונים של הטיפול במטופל. אפיקריסיס נרשם בתיעוד הרפואי של המטופל על מנת להעריך את ההתוויות לבדיקה רפואיתעד פעמיים בשנה וכן במידת הצורך להצדיק את המשך הטיפול במהלך אשפוז המטופל והפניה ל-VKK.

נערך גם אפיקריסיס על ההיסטוריה של התפתחותו של ילד בגיל 1, 3, 7 ו-18. ההיסטוריה הרפואית של מאושפז באה לידי ביטוי בתיעוד הרפואי המבוסס על תוצאות שהותו בבית החולים במשך כל 10-14 ימים ונקרא אפיקריסיס אבן דרך. בעת שחרור המטופל מבית החולים, נערך סיכום שחרור. בעת העברת מטופל למוסד רפואי אחר, ניתנת אפיקריסיס העברה. והנתיחה שלאחר המוות היא המסמך הסופי המעיד על מותו של החולה, ולאחר מכן מתווספת לו מסקנה פתואנטומית.

היסטוריה רפואית של אפיקריסיס
היסטוריה רפואית של אפיקריסיס

סיכום שחרור, כמו כל שאר סוגי המסקנות, צריך להכיל חלק דרכון, פירוט של אבחון קליני מפורט, מידע על שלבי המחלה החשובים לאנמנזה, אינדיקציות לבדיקות רפואיות והמלצות מאת מומחים. כאשר נקבעת אבחנה חדשה, יש להזין נתונים המאשרים את מהימנותה לאפיקריסיס. יעילות הטיפול שנקבע מוערכת ומאופיינת בשלבים. בעת ביצוע פעולה כירורגית, אפיקריסיס השחרור חייב לכלול הנחיות לגבי סוג ההרדמה, מהלך הניתוח, אופיו ותוצאות ביצועו. אם יש צורך להמשיך להעביר את המנותח ליחידה רפואית אחרת, נתונים אלו מוזנים באפיקריסת ההעברה. ובמקרה של ניתוח לא מוצלח שגרם למותו של מאושפז, כל אלההנתונים מוזנים בתעודות הנתיחה שלאחר המוות.

אפיקריסה שלאחר המוות
אפיקריסה שלאחר המוות

אפיקריזיס השחרור צריך להכיל מסקנה של תוצאת המחלה באחד מהניסוחים הבאים: החלמה מלאה של החולה, החלמה חלקית, מצב החולה ללא שינוי, מעבר המחלה הנוכחית מצורתה החריפה ל הידרדרות כרונית וכללית במצבו של המטופל. בהחלמה חלקית, מתבצעת פרוגנוזה נוספת של מהלך המחלה, נקבעות המלצות להמשך טיפול, ויכולת העבודה של המטופל מוערכת בקטגוריות הבאות: כושר עבודה מוגבל, העברה לעבודה קלה יותר, מוגבלות.

מוּמלָץ: