תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא מחלה אוטואימונית. הוא מבוסס על יצירת נוגדנים לפוספוליפידים, שהם המרכיבים העיקריים של ממברנות התא. מחלה כזו מתבטאת בבעיות בכלי דם, בלב, באיברים אחרים וכן בהריון.
במאמר, נשקול את הגורמים, התסמינים, השיטות לאבחון תסמונת אנטי-פוספוליפיד. הנחיות קליניות לטיפול ב-APS עברו סקירה ציבורית ואושרו בדצמבר 2013. ההנחיות מספקות גם תיאור מפורט של מהי תסמונת אנטי-פוספוליפיד. המידע המסופק במסמך זה הוא מדריך מעשי לאנשי מקצוע בתחום הבריאות העובדים עם מטופלים שאובחנו עם APS.
מידע כללי
APS יכול להיקרא קומפלקס סימפטומים, כולל פקקת עורקים ורידים חוזרים, כמו גם פתולוגיה מיילדתית. ישנם שני סוגים של מחלות:
- תסמונת אנטי-פוספוליפיד ראשונית.
- ממשק API משני.
Primary מאובחן כאשר החולה לא הראה מחלות אחרות מלבד APS במשך 5 שנים.
Secondary היא פתולוגיה שהתפתחה על רקע פתולוגיה אחרת (זאבת אריתמטוסוס, סקלרודרמה, דלקת מפרקים שגרונית ועוד).
בגרסה הראשונה, למטופל אין אריתמה בפנים, פריחות בעור, סטומטיטיס, דלקת בצפק, תסמונת Raynaud, ואין גורם אנטי-גרעיני, נוגדנים ל-DNA מקורי ונוגדנים לאנטיגן Sm. בדיקת הדם.
אבחון של מחלה
תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת כאשר לאנשים יש לפחות קריטריון קליני ומעבדתי אחד לביטוי שלה. אם יש רק קריטריונים קליניים, ואין פרמטרים מעבדתיים, אז האבחנה של מחלה זו לא מתבצעת. כמו כן, האבחנה של APS אינה נעשית בנוכחות קריטריונים מעבדתיים בלבד. אבחנה של APS נשללת אם לאדם יש נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בדם במשך יותר מחמש שנים ברציפות, אך אין תסמינים קליניים.
לאבחון של תסמונת אנטי-פוספוליפיד יש ניואנסים משלו.
בהינתן שכדי לקבוע את הפרמטרים המעבדתיים של APS, נדרש לבחון את ריכוז הנוגדנים האנטי-פוספוליפידים בדם לפחות פעמיים, אי אפשר לבצע אבחנה מדויקת בבדיקה אחת. רק כאשר הבדיקות הרלוונטיות עברו פעמיים, ניתן להעריך קריטריונים למעבדה.
תוצאת בדיקה חיובית תישקל רק אם כמות הנוגדנים לפוספוליפידים בבדיקת דם לתסמונת אנטי-פוספוליפיד עולה פעמיים ברציפות. במקרה שרק פעם אחת נצפו נוגדנים אנטי-פוספוליפידים בכמות מוגברת, ובבדיקה חוזרת הם היו תקינים, הדבר נחשב כקריטריון שלילי ואינו מהווה סימן למחלה זו. האבחנה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד צריכה להתבצע על ידי מומחה מוסמך מאוד.
העובדה היא שעלייה זמנית בנוגדנים נגד פוספוליפידים בדם יכולה להתרחש לעתים קרובות מאוד. למעשה, הוא קבוע לאחר כל מחלה זיהומית, אפילו על רקע מחלות אף-אוזן-גרון בנאליות. עלייה זמנית זו ברמות הנוגדנים אינה מצריכה טיפול וחולפת מעצמה תוך מספר שבועות בלבד.
כאשר האבחנה של תסמונת זו מאושרת או מופרכת, אין לראות אותה סופית באופן מיידי, מכיוון שרמתם יכולה להשתנות בהתאם למגוון סיבות, כגון הצטננות או מתח לאחרונה.
בידול ממחלות אחרות
תסמונת אנטי-פוספוליפיד לפי ICD 10 בעלת קוד D 68.6. העדכון העשירי נערך ב-1989 בז'נבה. החידוש שלו היה השימוש הן במספרים והן באותיות בקודי מחלה. לפני כן, לתסמונת האנטי-פוספוליפידים לפי ICD 9 היה קוד 289.81 בכיתה "מחלות הדם והאיברים ההמטופואטיים". לעתים קרובות ניתן לבלבל APS עם פתולוגיות אחרות. לפיכך, המחלה חייבת להיות מסוגלת להבחין ביןהמחלות הבאות עם תסמינים קליניים דומים:
- המטופל נרכש או תרומבופיליה גנטית.
- נוכחות של פגמים בפיברינוליזה.
- התפתחות של גידולים ממאירים בכל לוקליזציה שהיא.
- נוכחות של טרשת עורקים או תסחיף.
- התפתחות של אוטם שריר הלב עם פקקת של חדרי הלב.
- התפתחות של מחלת דקומפרסיה.
- למטופל יש ארגמן טרומבוציטופני טרומבוטי או תסמונת אורמית המוליטית.
אילו בדיקות צריך לעשות כדי לאבחן APS
כחלק מאבחון מחלה כמו תסמונת אנטי-פוספוליפיד, יש צורך בתרומת דם מוריד. זה נעשה על בטן ריקה בבוקר. יחד עם זאת, אדם לא צריך להיות מקורר.
במקרה שהמטופל מרגיש לא טוב, אי אפשר לבצע אנליזה לתסמונת אנטי-פוספוליפיד. נדרש להמתין עד שהמצב תקין לחלוטין, ורק לאחר מכן לבצע את הבדיקות הדרושות.
מיד לפני ביצוע הבדיקות הללו, אין צורך להקפיד על דיאטה מיוחדת, אך חשוב מאוד להגביל אלכוהול, עישון ואכילת ג'אנק פוד. ניתן לבצע בדיקות באופן מוחלט בכל יום של מחזור, אם זה נוגע לאישה. לכן, כחלק מהאבחנה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, יש צורך לבצע את המחקרים הבאים:
- נוגדנים לפוספוליפידים כמו "IgG" ו-"IgM".
- נוגדן לקרדיוליפין מסוג "IgG" ו-"IgM".
- נוגדנים לגליקופרוטאינים מסוג "IgG" ו"IgM".
- מחקר על נוגד קרישה לזאבת. זה נחשב לאופטימלי לקבוע פרמטר זה במעבדה באמצעות בדיקת ראסל באמצעות ארס צפע.
- ספירת דם מלאה עם ספירת טסיות דם.
- ביצוע קרישה.
הניתוחים המצוינים מספיקים למדי לביצוע או להפריך את האבחנה המתאימה. בהמלצת רופא, ניתן לבצע בדיקות נוספות נוספות לאינדיקטורים המאפיינים את מצב מערכת קרישת הדם. לדוגמה, אתה יכול בנוסף לקחת D-dimer, thromboelastogram, וכן הלאה. עם זאת, בדיקות נוספות כאלו לא יאפשרו להבהיר את האבחנה, אך על בסיסן ניתן יהיה להעריך בצורה המדויקת ביותר את הסיכון לפקקת ואת מערכת הקרישה בכללותה.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד והריון
בנשים, APS יכול לגרום להפלה (אם המחזור קצר) או לצירים מוקדמים.
המחלה עלולה להוביל לעיכוב התפתחותי או למוות עוברי. הפסקת הריון מתרחשת לרוב בשליש השני והשלישי. אם אין טיפול, אז תוצאה עצובה כזו תהיה ב-90-95% מהחולים. עם טיפול נכון בזמן, התפתחות שלילית של הריון צפויה ב-30% מהמקרים.
אפשרויות לפתולוגיה של הריון:
- מוות של עובר בריא ללא סיבה נראית לעין.
- רעלת הריון, רעלת הריון או אי ספיקה שליה לפני 34 שבועות.
- הפלות ספונטניות עד 10 שבועות, ללא הפרעות כרומוזומליות אצל ההורים, כמו גם הורמונליות או אנטומיותהפרעות באיברי המין של האם.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולה להוביל להריון תקין.
ייתכן שיופיעו ביטויים קליניים. במקרים כאלה, המחלה מתגלה רק בעת ביצוע בדיקות מעבדה. חומצה אצטילסליצילית עד 100 מ ג ליום נקבעת כטיפול, אך היתרון של טיפול כזה לא הוכח באופן סופי.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד אסימפטומטית מטופלת באמצעות Hydroxychloroquine. לעתים קרובות במיוחד זה נקבע עבור מחלות רקמת חיבור נלוות, כגון זאבת אריתמטית מערכתית. אם קיים סיכון לפקקת, "הפרין" נקבע במינון מניעתי.
לאחר מכן, נגלה כיצד הפתולוגיה הזו מטופלת כעת.
טיפול
כיום, למרבה הצער, הטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד הוא משימה קשה מאוד, שכן כיום עדיין אין נתונים מדויקים ומהימנים על המנגנון והגורם לפתולוגיה זו.
הטיפול מכוון כעת לסילוק ומניעה של פקקת. לפיכך, הטיפול הוא בעיקרו סימפטומטי ואינו מאפשר להגיע לריפוי מוחלט למחלה זו. משמעות הדבר היא שטיפול כזה מתבצע לכל החיים, שכן הוא מאפשר למזער את הסיכונים לפקקת, אך יחד עם זאת אינו מבטל את המחלה. כלומר, מסתבר שלפי מצב הרפואה והידע של המדע כיום, על החולים להעלים את תסמיני ה-APS לכל החיים. בטיפול בשביל זהמחלות, מבחינים בין שני כיוונים עיקריים, שהם הקלה בפקקת שכבר משתובבת, כמו גם מניעת אפיזודות חוזרות של פקקת.
מתן טיפול חירום
על רקע תסמונת אנטי-פוספוליפיד קטסטרופלית, מתבצע טיפול דחוף למטופלים המתבצע בטיפול נמרץ. לשם כך, השתמש בכל השיטות הקיימות של אנטי דלקתיות וטיפול נמרץ, לדוגמה:
- טיפול אנטיבקטריאלי שמבטל מוקדי זיהום.
- השימוש ב"הפרין". בנוסף, תרופות נמוכות מולקולריות כמו Fraxiparin משמשות יחד עם Fragmin ו-Clexane. תרופות אלו עוזרות להפחית קרישי דם.
- טיפול בגלוקוקורטיקואידים בצורה של "Prednisolone", "Dexamethasone" וכן הלאה. תרופות אלו מאפשרות לך לעצור תהליכים דלקתיים מערכתיים.
- שימוש סימולטני בגלוקוקורטיקואידים עם "ציקלופוספמיד" להקלה על תהליכים דלקתיים מערכתיים חמורים.
- הזרקה תוך ורידית של אימונוגלובולין על רקע טרומבוציטופניה. מדד כזה מתאים בנוכחות מספר נמוך של טסיות דם בדם.
- במקרה של חוסר השפעה מהשימוש בגלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולין והפרין, מוצגות תרופות מהונדסים גנטית ניסיוניים כמו Rituximab ו-Eculizumab.
- Plasmapheresis מבוצע רק עם טיטר גבוה במיוחד של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.
כמה מחקרים הוכיחו את היעילות של Fibrinolysin יחד עם Urokinase, Alteplase ו-"אנטיסרפלאזה" כחלק מהקלה על הצורה הקטסטרופלית של התסמונת. אבל אני חייב לומר שתרופות אלו אינן נרשמות כל הזמן, מכיוון שהשימוש בהן קשור בסיכון גבוה לדימום.
טיפול תרופתי בפקקת
כחלק ממניעת פקקת, אנשים הסובלים מתסמונת זו חייבים ליטול תרופות לכל החיים המפחיתות קרישת דם. ישירות הבחירה של תרופות קובעת את התכונות של המהלך הקליני של מחלה זו. עד היום מומלץ לרופאים להקפיד על הטקטיקות הבאות במהלך מניעת פקקת בחולים הסובלים מתסמונת אנטי-פוספוליפיד:
- כאשר APS עם נוגדנים לפוספוליפידים, שנגדם אין אפיזודות קליניות של פקקת, אתה יכול להגביל את עצמך לחומצה אצטילסליצילית במינונים נמוכים של 75 מיליגרם ליום. "אספירין" במקרה זה נלקח לכל החיים או עד לשינוי בטקטיקת הטיפול. במקרה שתסמונת זו היא משנית (לדוגמה, היא מתרחשת על רקע של לופוס אריתמטוזוס), מומלץ לחולים להשתמש ב- Hydroxychloroquine במקביל עם אספירין.
- Warfarin מומלץ ל-APS עם אפיזודות של פקקת ורידים. בנוסף ל-Warfarin, הם עשויים לרשום Hydroxychloroquine.
- בתסמונת של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים עם נוכחות של אפיזודות של פקקת עורקים, מומלץ להשתמש גם ב-Warfarin ו- Hydroxychloroquine. ובנוסף ל- "Warfarin" ו- "Hydroxychloroquine", במקרה של סיכון גבוה לפקקת, הם גם רושמיםאספירין במינון נמוך.
תרופות נוספות לטיפול
בנוסף לכל אחד מהמשטרים לעיל, תרופות מסוימות עשויות להירשם על מנת לתקן הפרעות קיימות. לדוגמה, על רקע תרומבוציטופניה בינונית, משתמשים במינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים - Metipred, Dexamethasone, Prednisolone וכו'. בנוכחות טרומבוציטופניה משמעותית מבחינה קלינית, משתמשים בגלוקוקורטיקואידים, כמו גם ב- Rituximab. ניתן להשתמש גם ב"אימונוגלובולין".
במקרה שהטיפול אינו מאפשר להעלות את טסיות הדם בדם, מבוצעת הסרה כירורגית של הטחול. בנוכחות פתולוגיות כליות על רקע תסמונת זו משתמשים בתרופות מקטגוריית המעכבים, למשל קפטופריל או ליסינופריל.
תרופות חדשות
לאחרונה יש פיתוח פעיל של תרופות חדשות המונעות פקקת, הכוללות הפרינואידים, ובנוסף, מעכבי קולטנים, כמו "טיקלופידין" יחד עם "טאגרן", "קלופידוגרל" ו"פלביקס".
לפי מידע ראשוני, דווח כי תרופות אלו יעילות מאוד בתסמונת אנטי-פוספוליפיד. סביר להניח שהם יוכנסו בקרוב לסטנדרטים של טיפול המומלצים על ידי קהילות בינלאומיות. עד היום, תרופות אלו משמשות כחלק מהטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד, אך כל רופא מנסה לרשום אותן לפי התוכנית שלו.
אם יש צורך בהתערבות כירורגית בתסמונת זו, יש צורךזמן רב ככל האפשר לקחת נוגדי קרישה בצורה של "וורפרין" ו"הפרין". יש לבטל אותם למשך פרק הזמן המינימלי האפשרי לפני הניתוח. יש צורך לחדש את נטילת Warfarin לאחר הניתוח.
בנוסף, אנשים הסובלים מתסמונת אנטי-פוספוליפיד צריכים לקום מהמיטה ולהתחיל לזוז בהקדם האפשרי לאחר הניתוח. לא יהיה מיותר ללבוש גרביים העשויות גרבי דחיסה מיוחדות, שיאפשרו מניעה נוספת של הסיכון לפקקת. במקום תחתוני דחיסה מיוחדים, עטיפה פשוטה של הרגליים עם תחבושות אלסטיות תתאים.
יש להקפיד על הנחיות קליניות לתסמונת אנטי-פוספוליפידים.
באילו תרופות אחרות משתמשים
בטיפול במחלה זו, נעשה שימוש בתרופות מהקבוצות הבאות:
- טיפול בתרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה עקיפים. במקרה זה (בנוסף לאספירין ולוורפרין), נעשה שימוש לעתים קרובות ב-Pentoxifylline.
- השימוש בגלוקוקורטיקואידים. במקרה זה, ניתן להשתמש בתרופה "Prednisolone". במקרה זה, אפשר גם לשלב אותו עם תרופות מדכאות חיסוניות בצורה של "ציקלופוספמיד" ו"אזאתיופרין".
- השימוש בתרופות aminoquinoline, למשל, Delagil או Plaquenil.
- שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סלקטיביות בצורה של Nimesulide, Meloxicam או Celecoxib.
- כחלק מפתולוגיות מיילדותיות, משתמשים ב"אימונוגלובולין" דרך הווריד.
- טיפול עם ויטמינים מקבוצת B.
- השימוש בתכשירי חומצות שומן רב בלתי רוויות, למשל, Omacora.
- שימוש בנוגדי חמצון כמו Mexicora.
לקטגוריות התרופות הבאות עדיין לא נעשה שימוש נרחב, אבל הן מבטיחות מאוד בטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד:
- שימוש בנוגדנים חד שבטיים לטסיות דם.
- טיפול בפפטידים נוגדי קרישה.
- שימוש במעכבי אפופטוזיס.
- השימוש בתרופות סיסטמיות לטיפול באנזימים, למשל Wobenzym או Phlogenzym.
- טיפול עם ציטוקינים (היום משמש בעיקר Interleukin-3).
כחלק ממניעת פקקת חוזרת, משתמשים בעיקר בנוגדי קרישה עקיפים. במקרים של אופי משני של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, הטיפול מתבצע על רקע טיפול הולם במחלה הבסיסית.
פרוגנוזה על רקע הפתולוגיה
הפרוגנוזה לאבחון זה מעורפלת ותלויה בעיקר בזמן הטיפול, כמו גם בהלימות השיטות הטיפוליות. חשובה לא פחות היא המשמעת של המטופל, עמידה בכל המרשמים הדרושים של הרופא המטפל.
אילו עוד המלצות יש לתסמונת אנטי-פוספוליפיד? רופאים ממליצים לא לבצע טיפול לפי שיקול דעתם או בעצת "מנוסים", אלא רק בפיקוח רופא. זכרו, בחירת התרופות לכל מטופל היא אינדיבידואלית. תרופות שעזרו לחולה אחד עלולות להחמיר משמעותית את מצבו של אחר. גם רופאיםלייעץ לאנשים עם APS לפקח באופן קבוע על פרמטרי המעבדה שלהם. זה נכון במיוחד לנשים בהריון ולאותן נשים שמתכננות להפוך לאמהות.
לאיזה רופא עלי ללכת?
הטיפול במחלה כזו מתבצע על ידי ראומטולוג. בהתחשב בכך שרוב המקרים של מחלה זו קשורים לפתולוגיות במהלך ההריון, רופא מיילד-גינקולוג לוקח חלק בטיפול. מאחר שמחלה זו פוגעת באיברים שונים, ייתכן שיהיה צורך להתייעץ עם המומחים הרלוונטיים, למשל, השתתפותם של רופאים כמו נוירולוג, נפרולוג, רופא עיניים, רופא עור, מנתח כלי דם, פלבולוג, קרדיולוג.
