היום, הרפואה משתמשת במספר שיטות להחדרת תרופות לגוף המטופל. אחד מהם הוא מתן תוך-תיקלי. השם השני למניפולציה זו הוא עירוי אנדולומברי. שלא כמו עירוי פרנטרלי, שיטה זו כרוכה באספקה של התרופה ישירות לחלל התוך-טאלי של המוח. מהו מתן תרופה תוך-תיקלית? מה הייחודיות של שיטת עירוי תרופות זו וכיצד היא מתבצעת בבתי חולים?
למה להזריק סמים אנדולומבלית
תרופות מוזרקות לחלל התת-עכבישי לאחר דקירה של הדורה מאטר של המוח. רק נוירוכירורג מורשה לבצע מניפולציה זו. בתחילה, מתן תרופות תוך-תיקאלי נגרם מהצורך בהקלה ממושכת בכאב ובטיפול הורמונלי יעיל. אל האפידורל מזריקים גם תרופות הרדמה וקורטיקוסטרואידיםרווח.
יתרונות וחסרונות עיקריים של השיטה התוך-תקלית
היתרונות העיקריים של שיטה זו של מתן תרופות נוירוכירורגים לוקחים בחשבון את היכולת לספק את הריכוז המרבי של החומר הפעיל ברקמות המוח ובנוזל השדרה. בנוסף, ניתן לתת תרופות תוך-תיקליות שלא יחדרו למחיצת הדם-מוח. על ידי החדרת התרופה ישירות למיכל הקצה, ניתן להפחית את המינון של החומרים הפעילים ולמזער את ההשפעות המסוכנות שלהם.
בין החסרונות של השיטה, יש חשיבות מיוחדת לטכניקה המורכבת של מתן תרופות, שרק נוירוכירורגים מנוסים ומוסמכים מחזיקים בה. במהלך ההליך נלקח בחשבון הסיכון לירידה אפשרית בלחץ התוך גולגולתי. מסלול הניהול התוך-טאלי הוא דרך לספק תמיסות נוזליות ישירות למוח. לא ניתן להכניס תחליבים ותרחיפים ל-CSF בשיטה זו. חיסרון נוסף הוא האפשרות לנזק מוחי, אך אם מקפידים על הכללים לביצוע ניקור מותני, הסיכון הוא מינימלי.
לדלקת קרום המוח
הסיבה הנפוצה ביותר למניפולציה היא דלקת קרום המוח חיידקית. זהו מצב מסוכן, המאופיין בדלקת של קרומי המוח. אם מטופל מסומן למתן תוך-תיקלי, מה זה אומר? סביר להניח שיש צורך דחוף בשימוש דחוף בחומרים אנטיבקטריאליים. כדי להאיץ את פעולת האנטיביוטיקה ולשפראפקט טיפולי, תרופות מוזרקות ישירות לנוזל השדרה על ידי ניקוב החלל המותני.
הליך זה מומלץ רק אם חלפו יותר מ-72 שעות מאז העירוי הפרנטרלי של אנטיביוטיקה, אך מצבו של המטופל לא השתפר. אם במהלך פרק זמן זה מעולם לא הייתה תברואה של נוזל מוחי על רקע טיפול מתמשך, מתן תוך-תיקלי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות הוא שלב חובה.
איזו אנטיביוטיקה ניתן להזריק ישירות ל-CSF
מבחר תרופות אנטיבקטריאליות למתן אנדולומברי מתחת לממברנה התת-עכבישית מבוססת על סוג הפתוגן, עמידותו לאנטיביוטיקה מקבוצה זו. עבור דלקת קרום המוח חיידקית, מספר תרופות אנטיבקטריאליות משמשות בצורה של תמיסה למתן תוך-תיקלי. מהן התרופות האלה? רשימת היעילים ביותר כוללת:
- "Amicacin";
- Vancomycin;
- Tobramycin;
- "דיאוקסידין";
- Gentamicin;
- Polymyxin.
ניתן לרשום אחת מהתרופות הללו עד שהתוצאות של המחקר הבקטריולוגי יהיו זמינות. במקרה של תסמינים של השפעות רעילות וירידה ברמת החלבון בנוזל השדרה, האנטיביוטיקה מתבטלת ורושמים עוד אחת.
פתרונות שאסור להחדיר למרחב התת-עכבישי
לא כל התרופות האנטיבקטריאליות מותר להזריק לנוזל השדרהמקום בו זמנית עם תרופות אחרות. לדוגמה, שילוב של תרופות פניצילין ופולימיקסין עלול להוביל למוות מהיר בזק.
בנוסף, מתן אנדולומברי של אנטיביוטיקה אינו מבטל את הצורך בטיפול אטיוטרופי, אותו מקבל המטופל דרך הווריד או השריר. בבחירת תרופות, יש לקחת בחשבון את הנטייה לתגובות אלרגיות, את המאפיינים של תרופות ספציפיות.
לפני ביצוע ניקור מותני, על נוירוכירורג להעריך את מידת הבצקת המוחית בחולה על סמך תוצאות בדיקת עיניים. אם הנפיחות באה לידי ביטוי בבירור, החדרה תוך-תיקלית למיכל הטרמינל לא תביא לתוצאות משמעותיות. יתרה מכך, נפיחות מגבירה את הסיכון לנזק לרקמת המוח.
הכנסת ציטוסטטים בגידולי מוח
בנוזל המוחי, מתן אנדולומברי של תרופות כימותרפיות מותר אם לחולים יש מספר מחלות אונקולוגיות. אלה כוללים קרצינומטוזיס של קרום המוח, לימפומה של קרום המוח, נוירולוקמיה וגרורות באיברים מרוחקים.
אין לשכוח שמתן תוך-תיקלי של כימותרפיה מוביל לפעמים לסיבוכים. כמה ציטוסטטים, כשהם נמצאים בחלל התת-עכבישי, יכולים לעורר תגובה קרום המוח בחומרה משתנה. האישור שלו נחשב לתכולת חלבון מוגברת עם כמות נורמלית של גלוקוז. הפרה זו חולפת במהירות, אך במקרים מסוימים מובילה לארכנואידיטיס או מיאליטיס. אין מידע מדויק על תדירות הסיבוכים.
כימותרפיה עם מתוטרקסט
תרופה זו משמשת לטיפול במספר מחלות נוירו-אונקולוגיות. מתן intrathecal של "Methotrexate" במינון של 0.25 מ"ג של החומר הפעיל ל-1 ק"ג ממשקל גופו של המטופל מתחיל שבוע לאחר הניתוח. לתרופה זו, כמו לכל ציטוסטטי אחר, יש תופעות לוואי.
החיסרון של "Methotrexate" הוא הרעילות המוגברת שלו. לאחר הזרקת אנדולומברית, לחולים יש עלייה בבצקת במקום הטיפול הניתוחי ויתר לחץ דם תוך גולגולתי. בנוסף ל-Methotrexate, נעשה שימוש בתרופה נוספת שניתן להזריק ישירות לחלל התת-עכבישי - זוהי Cytosar, בעלת הרכב ועקרון פעולה דומה. אנלוגים של תרופות אלה נחשבים בטעות "Velcade", "Bortezomib". אין להזריק תרופות כימותרפיות אלו ל-CSF. בהוראות השימוש בחומר נוגד גידולים זה, מצוין הסיכון לתוצאה קטלנית אם הוא מנוהל תוך-תיקלית. כימותרפיה עם חומר זה יכולה להתבצע רק בדרך פרנטרלית.
הכנה להליך
לפני הזרקת תרופות אנדולומבלית, על הרופא להעריך את מידת הסבלנות של חלל ה-CSF לאחר ניקוב של הקליפה הקשה. לצורך כך, נוירוכירורגים עורכים בדיקות ליקורדינמיות. שלב הכנה זה הוא בעל חשיבות מיוחדת אם החולה מאובחן עם גידולים או נגעים גרורתיים.ממברנות עמוד השדרה. אם מסלולי נוזל המוח חסומים, תרופות לא יוכלו להגיע לנגעים דרך המסלול האנדולומברי. בנוסף, ההשפעה המיאלוטוקסית של התרופה עלולה להתגבר עקב חוסר האפשרות של פיזור אחיד בנוזל השדרה.
איך לתת תרופות תוך-טקאלית?
שיטת השימוש בסמים על ידי החדרתן לחלל התת-עכבישי מורכבת מכמה שלבים:
- יש לדלל את המינון של התרופה הפעילה העיקרית ב-2-3 מ"ל של מי מלח (0.9% נתרן כלורי).
- לאחר השלמת הדקירה המותנית שבוצעה בגובה החוליות L3-S1 (המחט חודרת את האפידרמיס, הרצועות הבין-שדרתיות והצהובות של תהליכי החוליות והדורה מאטר), צינורית המזרק מועברת. לביתן של מחט הפנצ'ר.
- הזריקו 5-6 מ"ל של נוזל מוחי לתוך המזרק, ולאחר מכן הזרקו 2-3 מ"ל מהתרופה לנוזל השדרה.
- המזרק ממולא מחדש בנוזל מוחי והתוכן שנותר מוזרק לאט.
- מחט הפנצ'ר מוסרת.
- אם מצבו של החולה משביע רצון, מומלץ לו לא לקום מהמיטה בחצי השעה הקרובה.
מערכות אספקת תרופות תוך-תקלות
כדי להפחית את הספסטיות המלווה במחלות מסוימות של המוח וחוט השדרה, נעשה שימוש במכשירים מיוחדים להחדרת אנדולומבר. עם משאבה וצנתר שהוכנסו פנימהמיכל קצה, מוזרק עם החומר baclofen, הידוע יותר בשם המסחרי "Lioresal".
המערכת למתן תוך-תיקלית פותחה לפני מספר שנים על ידי נוירוכירורגים ברוסטוב. המצאתם זכתה להערכה על ידי מומחים רוסים מובילים בתחום הנוירו-אונקולוגיה. הודות להתפתחות, לחולים עם תסמונת ספסטית חמורה המופיעה על רקע נגעים ממאירים במוח ובחוט השדרה, פציעות שונות, טרשת נפוצה, שבץ מוחי, דלקת קרום המוח, יש אפשרות לעצור את הכאב ולשפר את איכות חייהם. עקב תסמונת כאב חמור, חולים פיתחו הפרעות קשות במערכת השרירים והשלד, שינויים פיברוטיים משניים בלתי הפיכים במפרקים.
לפני השימוש במערכות מושתלות תוך-תיקליות, נעשה שימוש בשיטות פיזיותרפיה בטיפול, נעשה שימוש בתרופות להרפיית שרירי הפה, שהשפיעו רק בצורה טיפולית חלקית.
טיפול בכאב כרוני עם אופיאטים
מערכות אלו למתן תרופות אנדולומבריות משמשות גם כטיפול פליאטיבי בחולי סרטן. נוכחות של תסמונת כאב חמור, המוערכת בסולם אנלוגי חזותי ברמה של 60-100%, היא האינדיקציה העיקרית לשימוש בתרופות נרקוטיות אופיואידיות ("מורפיום") כמשככי כאבים. המערכת מותקנת בחולים שהגיעו לגיל הבגרות ואשר נתנו הסכמה בכתב לשימוש במערכת.
הפעולה מתבצעת באופן הבא:
- ראשית, נקבעת הרגישות האינדיבידואלית של המטופל ל"מורפיום" הניתן במסלול האנדולומברי. כדי לברר אם מינון המיקרו של התרופה היה יעיל, ציוד מיוחד עם חיישנים קוליים עוזר.
- אם הבדיקה עברה בצורה חיובית ואין התוויות נגד להשתלת המשאבה, מתחילים בהשתלה.
- צנתר המחובר למשאבה מתוכנתת מוחדר תוך-תיקלית מתחת לעור בתוך עמוד השדרה.
- לאחר התקנת המערכת, הרופא ממשיך להתקין את המכשיר המושתל (מקבע את קצב מתן התרופה, מספק את היכולת להפעיל ולכבות את המשאבה, וכן מפעיל את האפשרות להוסיף בדחיפות מנה של תרופה כאשר הכאב מתגבר).
יש למלא את המכשיר בערך אחת לכמה חודשים, והמטופל יקבל הודעה: אם נגמרה התרופה, המשאבה התוך-תיקלית תצפצף. כימותרפיה באמצעות מערכת זו עדיין לא בוצעה, אך נוירואונקולוגים כבר עובדים על הנושא הזה.
