Angina pectoris היא צורה קלינית פרטית של מחלת לב כלילית, נזק הפיך לשריר הלב, המאופיינת באפיזודות של כאבים לוחצים, לוחצים או צורבים בחזה, לרוב מאחורי עצם החזה או בהקרנה של הלב. התקף הכאב הוא לטווח קצר ונמשך 3-5 דקות, הנגרם כתוצאה מפעילות גופנית או מתח נפשי, לעיתים משאיפת אוויר קר. כאב עקב מנגנוני פיצוי של התרחבות העורקים הכליליים של הלב מפסיק לעתים קרובות מעצמו במנוחה לאחר 3-5 דקות. לפעמים נדרשים חנקות קצרות טווח בטבליות תת-לשוניות או תרסיסים כדי להקל על הכאב.
דפוס של התקפה
אנגינה פקטוריס מתפתחת עקב אי ספיקת מחזור הדם בשריר הלב בזמן עומס תפקודי מוגבר. עם הצריכה המוגברת של מצע האנרגיה והחמצן בעורקים הכליליים המושפעים מטרשת עורקים בלתי אפשרי עלייה משמעותית בזרימת הדם. זה יוצר תנאים להרעבת אנרגיה של אזורי שריר הלב, הנקראים אזורים איסכמיים. בתגובה לכךמתפתח כאב צריבה בתעוקת הקודש או מקבילה של אנגינה במאמץ - קוצר נשימה במנוחה ותחושת אי שביעות רצון אפיזודית מהנשימה, מעומקה ויעילות הנשימה.
לאחר תחילתם של מנגנוני פיצוי, הכוללים התרחבות של העורקים הכליליים, התקף אנגינה נפסק, כאשר זרימת חומרי המזון והחמצן לאזור האיסכמי של שריר הלב גדלה. הפעילות התפקודית של התאים ברגע זה משוחזרת, כאב אנגינאלי מפסיק.
סוגי אנגינה
CH היא צורה של אנגינה פקטוריס, שבה כאב אנגינאלי מתפתח בדיוק בזמן של מתח פיזי או רגשי ונפסק לאחר הפסקתן, או לאחר נטילת ניטרוגליצרין. זהו הקו הברור המפריד בין אנגינה במנוחה, צורות לא יציבות ומתקדמת שלה, כמו גם כאב אנגינה וסוספססטי.
בתעוקת חזה לא יציבה, כאב אנגינאלי מתרחש הן במהלך פעילות גופנית והן במנוחה. זה כמעט לא נפסק על ידי נטילת חנקות קצרות טווח, אם כי עוצמת הכאב עשויה לרדת. אם כאב כזה מטריד אותך יותר מ-30 דקות לאחר נטילת חנקות 2 פעמים, יש לפרש את המצב כהתקף לב ולפנות לעזרה רפואית.
חשוב שעם אנגינה פקטוריס, הסיווג והבידוד של צורת המחלה הם משימתו של הרופא. הודות להערכת תלונות המטופל והשימוש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות, מושגת האובייקטיביזציה של המצב,אבחנה נכונה. כל מטופל צריך להבין שלפעמים הצורה הנוכחית של אנגינה עקב מרפאה מטושטשת אינה נקבעת מיד. עם זאת, טיפול באשפוז כולל בדרך כלל רישום תרופות לטיפול במחלות הקשות יותר מבין המחלות האפשריות.
אטיולוגיה
הגורם הישיר לתעוקת חזה במאמץ הוא טרשת עורקים היצרות כלילית. השפעתו מתממשת באופן הבא: במהלך החיים, רובד כולסטרול מושקע בהדרגה בעורקים השריריים-אלסטיים של הגוף מהפנים של העורק. בשל כך, לומן העורק מצטמצם, ותפוקתו פוחתת באופן משמעותי. בשל כך, עם עלייה בצרכי האנרגיה של שריר הלב, למשל, במהלך פעילות גופנית, הגוף אינו מסוגל לספק במהירות לשריר הלב חומרים מזינים וחמצן.
התוצאה היא אנגינה במאמץ, המתפתחת כאשר העורק מצטמצם ב-30-50%. כגורמים אטיולוגיים, יש לציין את כל התופעות המעוררות ומחמירות התפתחות של טרשת עורקים כליליים. כלומר:
- הפרעות תורשתיות של חילוף החומרים של שומן וכולסטרול;
- תפקוד אנדותל תורשתי;
- תת-תזונה (צריכה תכופה של שומנים מהחי המעובדים תרמית);
- תסמונת מטבולית, היפרטריגליצרידמיה נרכשת ודיסליפידמיה, היפר-אוריצמיה, סוכרת;
- יתר לחץ דם עורקי;
- הפרעה בתפקוד האנדותל כתוצאה מעישון.
הדרגהגורמים
בראש הרשימה נמצאים הגורמים המשמעותיים ביותר, שהשפעתם היא המזיקה ביותר. המשמעות היא שחולים עם גורמי סיכון גבוהים יותר חשים את ההשפעות של אנגינה ומחלת לב כלילית בגיל מוקדם הרבה יותר. להלן התופעות הגורמות באופן פחות אקטיבי להתפתחות והחמרה של טרשת עורקים של העורקים הכליליים. הם גם גורמים להתפתחות המחלה, אך לא במהירות כמו במקרה של הפרעות תורשתיות של חילוף החומרים של שומנים וכולסטרול, תפקוד לקוי של האנדותל.
התרחשות התקף של אנגינה פקטוריס תלויה במידת הפגיעה בעורקי הלב על ידי טרשת עורקים. כיווץ כלי דם של עד 30% אינו משפיע על אספקת הדם ללב במהלך פעילות גופנית. עורקים כליליים שהצטמצמו ב-30% או יותר אינם יכולים לספק יותר את הצורך המוגבר של שריר הלב הפעיל בתפקוד לחמצן, התורם להתפתחות איסכמיה ולהופעת כאב אנגינאלי.
פתוגנזה
עם התקף של אנגינה פקטוריס, מופר האיזון בין הצורך בחמצן בקרדיומיוציטים בתנאים של מאמץ פיזי או מתח לבין אספקת החמצן במחזור הדם. כתוצאה מכך מתפתחת איסכמיה הפיכה בשריר הלב. אפיזודות כאלה גוררות שינויים בחילוף החומרים של תאי הלב: האיזון היוני מופר, סינתזת ה-ATP פוחתת ומתפתחת חמצת תאית.
שינויים אלו מובילים לתפקוד דיאסטולי וסיסטולי של הלב ולהפרעות אלקטרופיזיולוגיות. שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים בגל T ובקטע ST נרשמים. הִתהַוּוּתכאב אנגינאלי באנגינה פקטוריס מוסבר על ידי שחרור של אדנוזין מקרדיומיוציטים איסכמיים, המגרה את קולטני A1 של קצות סיבי העצב של שריר הלב.
תסמינים
סימן אופייני של אנגינה פקטוריס הוא כאב אנגינאלי. אופי הכאב הוא צריבה, מעיכה, חיתוך או לחיצה. חלק מהמטופלים עלולים לחוש אי נוחות מאחורי עצם החזה, לחץ, כבדות בחזה. לוקליזציה אופיינית של כאבים היא מאחורי עצם החזה, אם כי הם יכולים להקרין אל הכתף השמאלית, אל הצוואר והלסת התחתונה, לעתים רחוקות יותר אל האזור הבין-סקפולרי ומתחת לכתף השמאלית. משך התקף אנגינאלי הוא 3-5 דקות. הכאב נעלם לאחר הפסקת הפעילות הגופנית או לאחר נטילת ניטרוגליצרין. אם הכאב נמשך יותר מ-25-30 דקות ואינו מוקל על ידי ניטרטים קצרי טווח, יש לפנות לטיפול רפואי.
בתרגול קליני, קיימת צורה ללא כאבים של איסכמיה. מצב זה נובע משך הזמן הקצר והחומרה החלשה של התהליך הפתולוגי. איסכמיה ללא כאב אופיינית לחולי סוכרת, קשישים עם מחלות של חוט השדרה. המקבילה לכאב בקבוצת חולים זו היא קוצר נשימה, דפיקות לב, חולשה. האבחנה של אנגינה במאמץ היא בטוחה בנוכחות כאב אנגינאלי טיפוסי, נוכחות של גורמי הסיכון לעיל ועדויות ליעילותם של ניטרטים קצרי טווח.
צורות קליניות של אנגינה פקטוריס
הבחנה בין צורות קליניות יציבות ובלתי יציבות של אנגינה פקטוריס. במקרה הראשון, המרשם להופעת כאבים רטרוסטרנליים הוא חודש או יותר. לאחר מכןהתקפים הם סטריאוטיפיים, לכאב יש תמיד אותו אופי, לוקליזציה, הקרנה, משך, מתרחשת עם אותה פעילות גופנית (סטריאוטיפית) ומפסיקה במנוחה או לאחר נטילת ניטרוגליצרין. מחוץ להתקפים, החולה מרגיש טוב.
עם עלייה במידת ההיצרות של העורק הכלילי וירידה בלומן שלו, כאבי אנגינלים מופיעים לעתים קרובות יותר, מתארכים, מתעוררים מפעילות גופנית קלה, ועשויים להופיע מאוחר יותר במנוחה. שינויים כאלה בדינמיקה של רווחה מצביעים על אנגינה לא יציבה (UA) - צורה של תסמונת כלילית חריפה, המאופיינת בהתפתחות איסכמיה מתמשכת של שריר הלב. ישנן הצורות הבאות של NS: פרוגרסיבית בפעם הראשונה, אנגינה מוקדמת לאחר אוטם וספונטנית.
אנגינה יציבה
מתח פיזי או מתח פסיכו-רגשי בחולים עם טרשת עורקים חמורה עלולים לגרום להתקף של כאב אנגינאלי. ובהתאם לעוצמת העומס שחולה עם מחלת לב כלילית וטרשת עורקים של העורקים הכליליים יכול לסבול, מבחינים במעמדים תפקודיים של אנגינה פקטוריס:
- Class I. פעילות גופנית יומיומית לא אינטנסיבית אינה מעוררת התקפי אנגינה, כאב מתרחש רק עם פעילות גופנית מהירה או ממושכת.
- Class II. הגבלה קלה של הפעילות הגופנית. המטופל מציין את הופעת כאב אנגינאלי או אי נוחות מאחורי עצם החזה בהליכה קצרה על אזור שטוח בהשוואה לבני גילו.הליכה של יותר מ-200 מ' הופכת לקשה.
- Class III. הגבלה בולטת של פעילות גופנית. כאב אצל המטופל גורם לפעילות הקלה ביותר (לדוגמה, חבישה).
- Class IV. הגבלה מוחלטת של פעילות גופנית עד לשירות עצמי, התקפי אנגינה תכופים מתרחשים בזמן מנוחה.
אבחון קליני של אנגינה פקטוריס מבוסס על מחקרים של הפעילות התפקודית של המטופל. זהו מדד לאובייקטיפיקציה של חומרת המחלה. במקביל, בדיקות תפקודיות תקופתיות, למשל, בדיקת הליכון או בדיקה ארגומטרית לאופניים, מאפשרות להעריך חזותית את יעילות הטיפול ולבצע שינויים כאשר מתרחשים אפיזודות של איסכמיה ב-EKG.
אנגינה מתקדמת
אנגינה פקטוריס מתקדמת היא צורה של אי ספיקת לב המאופיינת בעלייה בהתקפי תעוקת חזה אופייניים, עלייה בתקופתם וירידה בסף ההתרחשות. אם החולה מרגיש שהכאב בלב מטריד לעתים קרובות, מוקל יותר על ידי ניטרוגליצרין, או מתרחש על רקע עומס נמוך בהרבה, אזי אבחנה כזו צפויה. זה מצריך ביקור אצל הרופא, רישום מחדש ופענוח ה-ECG בהשוואה לאלה הקודמים.
אנגינה פקטוריס מתקדמת, שתסמיניה דומים להתקף אנגינאלי הרגיל עם תדירות מוגברת של פרקי כאב, דורשת לעיתים קרובות טיפול בבית חולים לבבי. הטיפול קשור למינוי נוגדי קרישה, הגדלת המינוןחוסמי בטא, תרופות להורדת לחץ דם, סטטינים.
Diagnosis
במחלה כמו אנגינה במאמץ, החומרה קשורה להגדרת המחלקה התפקודית. והשלב הראשון של האבחון הוא איסוף התלונות והאנמנזה: בהתבסס על המאפיינים האופייניים של כאבים רטרוסטרנליים, הופעת כאב בזמן לחץ פיזי או פסיכו-רגשי, והקלה על התקף על ידי מנוחה וניטרוגליצרין, ניתן לחשוד ב נוכחות של אי ספיקת לב. מאוחר יותר, נעשה שימוש במחקרים המעבדתיים והאינסטרומנטליים הבאים לאיתור מחלת עורקים כליליים ונגעים נלווים של מערכת הלב וכלי הדם:
- ספירת דם מלאה, מחקר ביוכימי, ליפידוגרמה;
- אלקטרוקרדיוגרמה במנוחה, במהלך פעילות גופנית, בזמן מנוחה, ניטור הולטר;
- מבחני מאמץ פונקציונליים (מבחן אופניים או מבחן הליכון);
- צילום חזה, אקו לב;
- אנגיוגרפיה כלילית.
סדר אמצעי אבחון
בוודאי, עבור רופא, הגורם החשוב ביותר לאבחון אנגינה פקטוריס הוא התסמינים. מה צריך לעשות כדי לאובייקטיב איסכמיה ולבצע אבחנה, המומחה מחליט בהתאם לזמינות של מחקרים אינסטרומנטליים. השיטה השימושית ביותר היא אנגיוגרפיה כלילית מתוכננת, שההכנה אליה לוקחת לפעמים יותר מחודש. במהלך תקופה זו, יש צורך לייצב את מהלך אנגינה פקטוריס, לבצע ניטור יומי של ECG ו-ABPM, ECHO-KG, מחקרים ביוכימיים, פיברוגסטרוסקופיה של הקיבה.
המחקר האחרון עשוי להיות התווית נגד באנגינה פקטוריס חמורה, נכות, אי ספיקת לב לא פיצוי ופרפור פרוזדורים. יש צורך ב-EGD כדי לא לכלול כיב, אשר ימנע מתן נוגדי קרישה הנדרשים לאחר תומכן. חלק מהסטנטים החדשים יותר של העורקים הכליליים כבר מוציאים תרופות, אבל עדיין יש צורך ב-EGD כדי לשלול גידולים, כיבים ושחיקות.
