יש מאות מצבים בחיים שעלולים לגרום להלם. רוב האנשים מקשרים את זה רק להלם העצבים החזק ביותר, אבל זה נכון רק בחלקו. ברפואה קיים סיווג של הלם הקובע את הפתוגנזה שלו, חומרתו, אופי השינויים באיברים ושיטות לחיסולם. לראשונה מצב זה התאפיין לפני יותר מאלפיים שנה על ידי היפוקרטס המפורסם, והמונח "הלם" הוכנס לפרקטיקה הרפואית בשנת 1737 על ידי המנתח הפריזאי אנרי לדראן. המאמר המוצע דן בפירוט בסיבות להלם, סיווג, מרפאה, טיפול חירום במקרה של מצב חמור זה ופרוגנוזה.
קונספט הלם
מאנגלית ניתן לתרגם הלם כהלם הגבוה ביותר, כלומר לא מחלה, לא סימפטום ולא אבחנה. בתרגול העולמי מובן מונח זה כתגובה של הגוף ומערכותיו לגירוי חזק (חיצוני או פנימי), המשבש את תפקוד מערכת העצבים, חילוף החומרים, הנשימה ומחזור הדם. זה מה שמזעזע כרגעהַגדָרָה. יש צורך בסיווג של מצב זה כדי לזהות את הגורמים להלם, את חומרתו ולהתחיל בטיפול יעיל. הפרוגנוזה תהיה חיובית רק עם האבחנה הנכונה והתחלת החייאה מיידית.
סיווגים
הפתולוג הקנדי Selye זיהה שלושה שלבים, זהים בערך לכל סוגי ההלם:
1.הפיך (מתוגמל), שבו אספקת הדם למוח, ללב, לריאות ולאיברים אחרים נשברת, אך לא נפסקת. הפרוגנוזה לשלב זה בדרך כלל טובה.
2. הפיך חלקי (מנותק). יחד עם זאת, הפגיעה באספקת הדם (זלוף) משמעותית, אך בהתערבות רפואית דחופה ומתאימה יש סיכוי לשיקום תפקודים.
3.בלתי הפיך (טרמינלי). זהו השלב הקשה ביותר, בו הפרעות בגוף אינן משוחזרות אפילו עם ההשפעה הרפואית החזקה ביותר. הפרוגנוזה כאן היא 95% לא חיובית.
סיווג נוסף מחלק את השלב הפיך חלקית ל-2 - תת-פיצוי ופיזור. כתוצאה מכך, ישנם 4 מהם:
- 1 פיצוי (הקל ביותר, עם פרוגנוזה חיובית).
- 2nd subcompensed (בינוני, מצריך החייאה מיידית. הפרוגנוזה שנויה במחלוקת).
- פיצוי שלישי (חמור מאוד, אפילו עם יישום מיידי של כל האמצעים הדרושים, הפרוגנוזה קשה מאוד).
- 4th בלתי הפיך (פרוגנוזה גרועה).
פירוגוב המפורסם שלנו סימן את ההלםמצב דו-פאזי:
-torpid (המטופל מבולבל או רדום מאוד, אינו מגיב לגירויים קרביים, אינו עונה על שאלות);
-זקפה (המטופל נרגש מאוד, צורח, מבצע הרבה תנועות לא-מודעות לא מבוקרות).
סוגי זעזועים
בהתאם לסיבות שהובילו לחוסר איזון בתפקוד מערכות הגוף, ישנם סוגים שונים של הלם. הסיווג לפי אינדיקטורים של הפרעות במחזור הדם הוא כדלקמן:
-hypovolemic;
-distributive;
-קרדיוגני;
-חוסם;
-דיסוציאטיבי.
סיווג הלם לפי פתוגנזה הוא כדלקמן:
-hypovolemic;
-טראומטית;
-קרדיוגני;
-ספטי;
-אנפילקטי;
-מדבק-רעיל;
-נוירוגני;
-בשילוב.
הלם היפובולמי
מונח מסובך קל להבנה, מתוך ידיעה שהיפובולמיה היא מצב שבו הדם זורם דרך כלי הדם בנפח קטן מהנדרש. סיבות:
-התייבשות;
-כוויות נרחבות (הרבה פלזמה אבודה);
- תגובות שליליות לתרופות, כגון מרחיבי כלי דם;
- איבוד דם גדול, כתוצאה מכך האיברים מקבלים פחות חמצן וחומרי הזנה, כלומר הפרפוזיה מופרעת.
הלם היפובולמי עקב איבוד דם גבוה יכול להיחשב כהלם דימומי. הסיווג של מצב זה זהה לזה שפיתח Selye, ובמקרה זה השלבים נקבעים לפי המספרדם שלא נקלט באיברים. הלם הוא תמיד סוג של הגנה על הגוף במצב קיצוני. כלומר, היא משיקה שורה של תהליכים המבקשים לשמר את פעילותם של איברים חשובים ובכך להציל את חיי המערכת כולה. בפרט, עם איבוד דם, דם מילואים (כ-10% מהנפח הכולל) נשפך אל כלי הדם מהכבד ומהטחול. אם זה לא מספיק, אספקת הדם לחלקים פחות חשובים בגוף, למשל, לגפיים, מצטמצמת או מופסקת, כך שהדם הנותר מספיק לזרימת הלב, המוח והריאות. הסיווג של הלם מגדיר את שני השלבים הללו כהפיכים והפיכים חלקית. זאת ועוד, אם ננקטים אמצעים בזמן, אפשר להוציא אדם ממצב של הלם ולהציל את חייו.
הגוף אינו מסוגל לעבוד במשך זמן רב על דם רזרבה ולספק זלוף של איברים מסוימים על חשבון אחרים. לכן, אם לא מתחילים בהחייאה, מתחיל השלב האחרון (הבלתי הפיך). נצפה שיתוק כלי דם, הלחץ בהם יורד בחדות, הדם זורם לפריפריה, מגביר את חוסר הפרפוזיה של המוח, הלב והריאות לרמות קריטיות.
התייבשות
מים בגוף האדם, בהתאם לגיל ולמין, בין 60 ל-80%. אובדן של רק 20% מנפח זה יכול להיות קטלני, ואובדן שמגיע ל-10% גורם להלם היפו-וולמי, שבמקרה זה נחשב כהתייבשות, כלומר ירידה בנפח הדם שמסתובב בכלי הדם עקב גבוההתייבשות. סיבות:
-מחלות המובילות לשלשולים, הקאות, הטלת שתן תכופה;
- חוסר מים (שתיה) בתנאים קיצוניים, למשל, בחום קיצוני, במיוחד בזמן מאמץ גופני גבוה;
-דיאטות לא רציונליות.
ילדים צעירים וקשישים נוטים במיוחד להתייבש.
סיווג של הלם הנובע מחוסר מים, מדגיש את השלבים:
-הפיך;
-הפיך חלקית;
-בלתי הפיך.
בנוסף, התייבשות מחולקת לשלושת הסוגים הבאים:
1.איזוטוני (אובדן יוני Na ו-K). הנוזל בגופנו הוא תוך תאי ובין תאי. עם הפסדים איזוטוניים, הנגרמים בעיקר משלשולים, מופרש הרבה אשלגן מהגוף, ונתרן, שהוא הקטיון העיקרי בנוזל הביניים, עובר לתוך התאים כדי לחדש את האשלגן שאבד בהם.
2. היפוטוני, שהוא תוצאה של איזוטוני. במקביל, מציינים הפסדים גבוהים בנוזל הבין-תאי (הרי נתרן עבר לתאים). שני השלבים הראשונים נחשבים הפיכים, שכן ניתן לפצות על הפסדי אלקטרוליטים. באופן חלקי, הדבר אפשרי כאשר נותנים למטופל הרבה נוזלים, במיוחד אלה המכילים יוני נתרן.
3. יתר לחץ דם, מתפתח במקרים בהם השלשול מלווה בהקאות, מניעת כניסת נוזלים לגוף דרך הפה או במינון יתר של חומרים מסוימים המעוררים מתן שתן נוסף. במקרה זה, הנוזל שוב עובר מהתאים לתוך הבין-תאיהחלל, מנסה לשמור על לחץ אוסמוטי. פעמיים תאים מיובשים משבשים את עבודתם ויורדים בנפחם. מסוכנת במיוחד היא ירידה בנפח המוח, מה שמוביל לדימום תת-דוראלי.
תסמינים
בדקנו את הסיווג המאפיין הלם היפו-וולמי. המרפאה של מצב זה, ללא קשר לסיבות שגרמו לו, היא בערך זהה. בשלב ההפיך, ייתכן שלמטופל שנמצא בשכיבה אין תסמינים בולטים. סימנים לתחילתה של בעיה הם:
- דפיקות לב;
-ירידה קלה בלחץ הדם;
-עור לח בגפיים (עקב ירידה בזלוף);
- עם התייבשות, יש יובש בשפתיים, ריריות בפה, היעדר דמעות.
בשלב השלישי של הלם, התסמינים הראשוניים הופכים בולטים יותר.
למטופלים יש:
-טכיקרדיה;
- ירידה בערכי לחץ הדם מתחת לקריטי;
-הפרעת נשימה;
-oliguria;
-עור קר למגע (לא רק גפיים);
-שיישון של העור ו/או שינוי בצבעם מציאנוטי חיוור רגיל;
דופק עם הברגה;
-כאשר לוחצים על קצות האצבעות, הם מחווירים, והצבע לאחר הסרת העומס משוחזר תוך יותר מ-2 שניות, מוגדר בהתאם לנורמה. להלם דימומי יש אותה מרפאה. סיווג שלביו בהתאם לנפח המחזור פנימהכלי דם, כולל בנוסף תכונות:
-בשלב הפיך טכיקרדיה עד 110 פעימות לדקה;
-על הפיך חלקי - טכיקרדיה של עד 140 פעימות/דקה;
- על הבלתי הפיך - התכווצויות לב של 160 ומעלה פעימות/דקה. במצב קריטי, הדופק אינו נשמע, והלחץ הסיסטולי יורד ל-60 מ מ כספית או פחות. עמודה.
כאשר מיובש במצב של הלם היפו-וולמי, מתווספים תסמינים:
-יובש של ממברנות ריריות;
-הפחתת הטון של גלגלי העיניים;
-בתינוקות, השמטה של פונטנל גדול.
כל אלה הם סימנים חיצוניים, אבל בדיקות מעבדה מבוצעות כדי לקבוע במדויק את היקף הבעיה. החולה מבוצע בדחיפות בדיקת דם ביוכימית, להגדיר את רמת המטוקריט, חמצת, במקרים קשים, לבחון את צפיפות הפלזמה. בנוסף, רופאים עוקבים אחר רמת האשלגן, אלקטרוליטים בסיסיים, קריאטינין, אוריאה בדם. אם התנאים מאפשרים, נבדקים נפחי הדקות והשבץ של הלב, כמו גם לחץ ורידי מרכזי.
הלם טראומטי
סוג זה של הלם דומה במובנים רבים לדימום, אך הוא יכול להיגרם רק על ידי פצעים חיצוניים (דקירה, ירי, כוויות) או פנימי (קרע של רקמות ואיברים, למשל, ממכה חזקה). הלם טראומטי מלווה כמעט תמיד בתסמונת כאב שקשה לשאת אותה, המחמירה עוד יותר את מצבו של הנפגע. במקורות מסוימים, זה נקרא הלם כאב, לעתים קרובות מוביל למוות. חוּמרָההלם טראומטי נקבע לא כל כך לפי כמות הדם שאבד, אלא לפי קצב האובדן הזה. כלומר, אם הדם עוזב את הגוף לאט, יש סיכוי גבוה יותר שהקורבן יינצל. זה גם מחמיר את מיקומו ומידת החשיבות של האיבר הפגוע עבור הגוף. כלומר, לשרוד פצע בזרוע יהיה קל יותר מאשר פצע בראש. אלו הן התכונות של הלם טראומטי. הסיווג של מצב זה לפי חומרה הוא כדלקמן:
-הלם ראשוני (מתרחש כמעט מיד לאחר פציעה);
-הלם משני (מופיע לאחר הניתוח, הסרת חוסמי עורקים, עם לחץ נוסף על הנפגע, למשל, ההסעה שלו).
בנוסף, שני שלבים נצפים בהלם טראומטי - זיקפה ועיוור.
תסמיני זיקפה:
-כאב חמור;
-התנהגות לא הולמת (צרחות, ריגוש יתר, חרדה, לפעמים תוקפנות);
-רעד;
-זיעה קרה;
אישונים מורחבים;
-טכיקרדיה;
-tachypnea.
תסמינים של עצבני:
- המטופל הופך אדיש;
-מורגש כאב, אבל האדם לא מגיב אליו;
-לחץ הדם יורד בחדות;
-עיניים עמומות;
-מופיע חיוורון של העור, ציאנוזה של השפתיים;
-oliguria;
- לשון מס;
-יובש של ממברנות ריריות;
-זיעה קרה לא מופיעה, אבל העור מאבד טורגור;
- דופק חוטי;
- תווי הפנים מתחדדים.
מידבק-רעילהלם, סיווג
מצב זה מתרחש עקב חדירת זיהום לגוף, כלומר וירוסים וחיידקים הגורמים לשיכרון חמור בפעילותם. לרוב, סטרפטוקוקוס, סטפילוקוקוס, סלמונלה, Pseudomonas aeruginosa אחראים להופעת הלם. הם נכנסים לגוף, הן בעזרת פצעים פתוחים (אלח דם לאחר לידה, כוויות, ניתוחים), והן בלעדיהם (קדחת טיפוס, איידס, דלקת קנה הנשימה, סינוסיטיס, דלקת ריאות, שפעת ומחלות נוספות).
מיקרואורגניזמים פתוגניים מייצרים אנטיגנים-על המפעילים לימפוציטים מסוג T ותאי T אחרים. אלה, בתורם, מפרישים ציטוקינים, וכתוצאה מכך המערכת החיסונית של החולה מדוכאת, וכמות עצומה של רעלים משתחררת לדמו הגורמת להלם רעיל. הסיווג של מצב זה מבחין בשלושה שלבים:
1. הפיך. יחד עם זאת, לחץ הדם עשוי להיות תקין, ההכרה נשארת צלולה, העור הופך ורוד או אדמדם. החולה נסער לעיתים קרובות, מתלונן על כאבים בגוף או בבטן, יש לו שלשולים, חום ולעיתים מקיא.
2.הפיך חלקית. תסמינים: חום, דופק חלש, טכיקרדיה, ירידת לחץ, החולה רדום, תגובותיו מעוכבות.
3.בלתי הפיך. תסמינים: נשימה רדודה, עוויתות, ציאנוזה של העור, דופק חלש, לחץ דם מתחת לקריטי, החולה מחוסר הכרה.
סיווג של הלם אנפילקטי
מצב זה מתרחש כאשר רעלים מהכשת נחשים, עכבישים, צרעות חודרים לגוףויצורים חיים אחרים, מלקיחת משקאות ומזון מסוימים, ומהכנסת תרופות שהן אלרגנים לחולה זה. לרוב, תגובה כזו ניתנת על ידי נובוקאין, פניצילין, תכשירי איברים. הלם יכול להתרחש מספר שניות לאחר חדירת האלרגן לגוף או לאחר זמן רב יותר, וככל שהתגובה מתרחשת מוקדם יותר, כך הפרוגנוזה גרועה יותר. ישנן מספר צורות של הלם אנפילקטי:
-אופייני (יש אדמומיות במקום הנשיכה (דקירה) או כאב בבטן, גרון עם בליעה פומית של האלרגן, הורדת לחץ, מעיכה מתחת לצלעות, שלשולים או הקאות אפשריים);
-המודינמית (במקום הראשון הפרעות קרדיווסקולריות);
-תשניק (כשל נשימתי, חנק);
-מוחי (הפרעות בעבודה של מערכת העצבים המרכזית, עוויתות, אובדן הכרה, דום נשימה);
-בטן (בטן חריפה).
טיפול
סיווג נכון של זעזועים הוא קריטי לפעולת חירום. לטיפול החייאה חירום בכל מקרה יש את הספציפיות שלו, אך ככל שמתחילים להינתן מוקדם יותר, כך יש יותר סיכויים למטופל. בשלב בלתי הפיך, נצפית תוצאה קטלנית ביותר מ-90% מהמקרים. בהלם טראומטי, חשוב לחסום מיד את איבוד הדם (להפעיל חוסם עורקים) ולקחת את הנפגע לבית החולים. הם מבצעים מתן תוך ורידי של תמיסות מי מלח ותמיסות קולואידיות, עירוי דם, פלזמה, מרדימים, במידת הצורך, מתחברים למכשיר הנשמה מלאכותית.
במקרה של הלם אנפילקטי מוזרק אדרנלין בדחיפות, במקרה של תשניקלהכניס אינטובציה למטופל. לאחר מכן, ניתנים גלוקוקורטיקואידים ואנטי-היסטמינים.
במקרה של הלם רעיל, טיפול עירוי מסיבי מתבצע בעזרת אנטיביוטיקה חזקה, אימונומודולטורים, גלוקוקורטיקואידים, פלזמה.
בהלם היפו-וולמי, המשימות העיקריות הן החזרת אספקת הדם לכל האיברים, ביטול היפוקסיה, נרמול לחץ הדם ועבודת הלב. בהלם שנגרם כתוצאה מהתייבשות, נדרשת החלפה נוספת של נפח הנוזל האבוד וכל האלקטרוליטים.
