מבנה ההיסטוריה של המקרה על ידי טיפול הוא פרי מאמצים רבים של שנים של מומחים ממדינות שונות. מסמך רפואי זה כולל חלקים רבים. יתרה מכך, יש כיום היסטוריה רפואית אוניברסלית לטיפול. ברונכיטיס, מחלת לב כלילית, גסטריטיס - עבור חולים עם כל המחלות הללו, ההיסטוריה של אותו פורמט מתחילה היום. הדבר מקל מאוד על עבודתם של הרופאים ומפחית את עלות רכישת החומרים המתכלים.
"חזית" צד
כאן מצוינים נתוני המטופל כגון שם משפחה, שם פרטי ופטרונימי. כמו כן, מוכנס כאן גם מידע באיזו מחלקה הוא אושפז וכן תאריך אשפוזו של האדם בבית החולים והשתחרר ממנו.
כמו כן, בבתי חולים רבים, בצד הקדמי, הם מציינים כיצד המטופל אושפז (נשלח בעצמו או נמסר באמבולנס) והאם האבחנה של הארגון המפנה (מרפאות, צוותי אמבולנס) עולה בקנה אחד עם האחרון.
חלק דרכון
המבנה של כל דוח מקרה לפי טיפול כולל את החלק הזה. מידע מפורט יותר על החולה נרשם כאן. כאן מוזנים נתוני הדרכון שלו, לרבות "שמו המלא", מספר אישי, כתובת רישום ומגורים אמיתי, מספר טלפון של אחד מקרוביו הקרובים. בנוסף, מצוין כאן גם שם הארגון השולח.
תלונות מטופלים
הנה אותם תסמינים סובייקטיביים המושמעים על ידי האדם עצמו עם האשפוז בבית החולים. לעתים קרובות נקודה זו אינה אינפורמטיבית. עם זאת, קורה גם שזה מתברר כמועיל יותר מאחרים. אז נהוג להקדיש לו תשומת לב מיוחדת.
היסטוריה של מחלה נוכחית
כאן צריך להזין מידע על איך האדם חלה, מה תרם לכך. במקרים רבים, ניתן לקבוע את האבחנה הנכונה כבר על בסיס נקודה אחת זו בשילוב עם הקודמת. יחד עם זאת, אל תגביל את עצמך רק לשני הסעיפים האלה.
סיפור חיים
כאן יש צורך לתאר בקצרה את התנאים שבהם התרחשה ההתפתחות האנושית. מידע על תנאי החיים הנוכחיים של החולה עשוי להיות גם שימושי מאוד.
בדיקה כללית
פריט זה הוא אחד החשובים והרחבים ביותר. זה מתאר כיצד המטופל נבדק. יתר על כן, יש צורך לערוך מחקר של כל מערכות האיברים האנושיים (אם אפשר, כמובן). לצערי,מומחים רבים (לעיתים קרובות אפילו מנוסים) אינם מקדישים תשומת לב ראויה לבדיקה הכללית, ומתרכזים רק בבעיה שעליה מתלונן המטופל עצמו. גישה זו לא תמיד נכונה, מכיוון שלעתים קרובות לאדם יש מחלות נלוות שעדיין אין להן חומרה משמעותית, אך בהיעדר טיפול הן יכולות להתקדם.
נתוני מעבדה
כדי לבצע אבחנה נכונה, נקודה זו בהיסטוריה הרפואית של הטיפול היא בעלת חשיבות מיוחדת. העובדה היא שאת נוכחותן של מחלות רבות ניתן לקבוע רק על בסיס נתוני מעבדה.
ביסוס האבחנה
היא הוקמה על בסיס תלונות, אנמנזה, נתוני מעבדה ובדיקה כללית. כלומר, רק לאחר שהמטופל נבדק ביסודיות.
טיפול
הנה אותן פעילויות שלדעת הרופא יפטרו מהמחלה הקיימת.
יומנים
פסקה זו מציינת בקצרה את נתוני הבדיקות התקופתיות של המטופל, ומציינת את מצבו והדינמיקה שנצפתה במהלך הטיפול.
סיכום פריקה
כל היסטוריה רפואית מוכנה לטיפול כוללת קטע כזה. סיכום השחרור נכתב כך שמתקנים רפואיים אחרים, כאשר מטופל מבקר אותם, ידעו שאדם לקה במחלה מסוימת. חלק זה הוא סיכום של כל ההיסטוריה הרפואית לפי טיפול. צריך להיות גם מידע מפורט על המטופל: שם מלא,בן כמה הוא, איך ועם אילו תלונות הוא נכנס לבית החולים, מהן תכונות האנמנזה שלו. כמו כן, האפיקריזיס מתעד נתונים על תוצאות בדיקות מעבדה בסיסיות וטיפול שוטף, מבצע אבחנה סופית ומציין מתי ובאיזה מצב החולה שוחרר.
