תרדמת היפרו-מולרית מאובחנת לרוב בחולים מעל גיל 50 הסובלים מסוכרת קלה עד בינונית, המתוגמלת בקלות על ידי דיאטה ותרופות מיוחדות. זה מתפתח על רקע התייבשות הגוף כתוצאה מנטילת תרופות משתנות, מחלות של כלי המוח והכליות. התמותה מתרדמת היפראוסמולרית מגיעה ל-30%.
סיבות
תרדמת היפר-אוסמולרית הקשורה לגלוקוז היא סיבוך של סוכרת ומתרחשת כתוצאה מעלייה חדה ברמת הסוכר בדם (יותר מ-55.5 ממול/ליטר) בשילוב עם היפראוסמולריות והיעדר אצטון בדם.
הסיבות לתופעה זו עשויות להיות:
- התייבשות חמורה עקב הקאות קשות, שלשולים, כוויות או טיפול ממושך בתרופות משתנות;
- אי-ספיקה או היעדר מוחלט של אינסולין, גם אנדוגני וגםאקסוגני (הגורם לתופעה זו עשוי להיות היעדר טיפול באינסולין או משטר טיפול שגוי);
- צורך מוגבר באינסולין, שעלול להתרחש כתוצאה מהפרות גסות של התזונה, הכנסת תכשירי גלוקוז מרוכזים, התפתחות מחלה זיהומית (בעיקר דלקת ריאות ודלקות בדרכי השתן), לאחר ניתוחים, פציעות, נטילת תרופות בעלות תכונות של אנטגוניסטים לאינסולין (בפרט, גלוקוקורטיקואידים ותכשירים להורמוני מין).
פתוגנזה
למרבה הצער, מנגנון ההתפתחות של מצב פתולוגי זה אינו מובן במלואו. מאמינים שהתפתחות סיבוך זה מושפעת מחסימת הפרשת הגלוקוז על ידי הכליות, כמו גם מהצריכה המוגברת של חומר זה לגוף וייצורו על ידי הכבד. במקביל, ייצור האינסולין מדוכא, כמו גם חסימת ניצול הגלוקוז על ידי רקמות היקפיות. כל זה בשילוב עם התייבשות הגוף.
בנוסף, מאמינים שנוכחות של אינסולין אנדוגני (הנוצר בתוך הגוף) בגוף האדם מפריעה לתהליכים כמו ליפוליזה (פירוק שומן) וקטוגנזה (יצירת תאי נבט). עם זאת, אינסולין זה אינו מספיק כדי לדכא את כמות הגלוקוז המיוצר על ידי הכבד. לכן, יש צורך בהחדרה של אינסולין אקסוגני.
עם איבוד חד של נוזלים בכמויות גדולות, ה-BCC (נפח הדם במחזור הדם) יורד, מה שמוביל לעיבוי הדם ולעלייה באוסמולריות. זה קורה בדיוק עקב עלייה בריכוז יוני גלוקוז, אשלגן ונתרן.
תסמינים
תרדמת היפרוסמולרית מתפתחת, שתסמיניה מופיעים מראש, תוך מספר ימים או שבועות. יחד עם זאת, החולה מפתח סימנים האופייניים לסוכרת חסרת פיצוי (לא ניתן להתאים את רמות הסוכר באמצעות תרופות):
- פוליאוריה (ייצור שתן מוגבר);
- צמא מוגבר;
- יובש מוגבר של העור, הריריות;
- ירידה דרסטית במשקל;
- חולשה מתמדת;
- התוצאה של התייבשות היא הידרדרות כללית ברווחה: ירידה בגוון העור, גלגלי העיניים, לחץ הדם, הטמפרטורה.
תסמינים נוירולוגיים
בנוסף, ניתן לראות תסמינים גם ממערכת העצבים:
- hallucinations;
- hemiparesis (החלשת תנועות רצוניות);
- הפרה של דיבור, היא מטושטשת;
- התכווצויות קבועות;
- areflexia (חוסר רפלקסים, אחד או יותר) או היפרלקציה (רפלקסים מוגברים);
- מתח שרירים;
- פגוע בהכרה.
התסמינים מופיעים ימים לפני מתפתחת תרדמת היפר-אוסמולרית בילדים או מבוגרים.
סיבוכים אפשריים
עם סיוע בטרם עת, עלולים להתפתח סיבוכים. תכופים הם:
- התקפים אפילפטיים שיכוליםלהיות מלווה בעוויתות של העפעפיים, הפנים (ביטויים אלה עשויים להיות בלתי נראים לאחרים);
- פקקת ורידים עמוקים;
- לבלב (דלקת בלבלב);
- אי ספיקת כליות.
שינויים מתרחשים גם במערכת העיכול, המתבטאים בהקאות, נפיחות, כאבי בטן, הפרעות בתנועתיות המעיים (לפעמים נצפית חסימת מעיים), אך הם יכולים להיות כמעט בלתי נראים.
הפרעות וסטיבולריות נצפו גם.
Diagnosis
אם יש חשד לאבחנה של תרדמת היפר-אוסמולרית, האבחנה מבוססת על בדיקות מעבדה. בפרט, כאשר בודקים דם, מתגלה רמה גבוהה של גליקמיה ואוסמולריות. בנוסף, יתכנו רמות גבוהות של נתרן, חלבון מי גבינה גבוה ושאריות חנקן. גם רמות האוריאה עשויות להיות גבוהות. בעת בדיקת שתן, גופי קטון (אצטון, חומצה אצטואצטית וחומצה בטא-הידרוקסי-בוטירית) אינם מזוהים.
בנוסף, אין ריח של אצטון באוויר שנושף החולה וקטואצידוזיס (מטבוליזם לקוי של פחמימות), שהם היפרגליקמיה בולטת ואוסמולריות בדם. למטופל יש תסמינים נוירולוגיים, בפרט, סימן פתולוגי של Babinski (רפלקס מותח כף הרגל), טונוס שרירים מוגבר, ניסטגמוס דו-צדדי (תנועות עיניים נדנודיות לא רצוניות).
בין שאר הסקריםלהתבלט:
- בדיקת אולטרסאונד ורנטגן של הלבלב;
- אלקטרוקרדיוגרפיה;
- בדיקת גלוקוז בדם.
דיבחנה מבדלת היא בעלת חשיבות מיוחדת. זה נובע מהעובדה שתרדמת היפרמולרית יכולה להיות תוצאה לא רק של סוכרת, אלא גם מאי ספיקת כבד-כליות בעת נטילת תרופות משתני תיאזיד.
טיפול
אם מאובחנת תרדמת היפר-אוסמולרית, טיפול חירום נועד לחסל התייבשות, היפובולמיה ולהחזיר את האוסמולריות בפלזמה.
כדי להילחם בהידרציה של הגוף, משתמשים בתמיסת נתרן כלוריד היפוטונית. הוכנס מ-6 עד 10 ליטר ליום. במידת הצורך, כמות התמיסה מוגברת. תוך שעתיים לאחר הופעת המצב הפתולוגי, יש להזריק 2 ליטר תמיסת נתרן כלורי לווריד, ולאחר מכן המתן מתבצע בטפטוף בקצב של 1 ליטר לשעה. אמצעים אלה ננקטים עד לנורמליזציה של אוסמולריות הדם והלחץ בכלי הוורידים. סימן לביטול ההתייבשות הוא הופעת ההכרה של המטופל.
אם מאובחנת תרדמת היפר-אוסמולרית, הטיפול דורש הפחתת היפרגליקמיה. לשם כך, האינסולין מנוהל תוך שרירית ותוך ורידי. יחד עם זאת, נדרשת בקרה קפדנית על ריכוז הסוכר בדם. המנה הראשונה היא 50 IU, המחולקת לשניים ומוחדרת לגוף בדרכים שונות. במקרה של תת לחץ דם, שיטת המתן היא תוך ורידי בלבד. יותר אינסוליןניתן באותה כמות בטפטוף לווריד ובשריר. אמצעים אלו מתבצעים עד שרמת הגליקמיה מגיעה ל-14 mmol/l.
משטר האינסולין עשוי להיות שונה:
- חד פעמי 20 IU לשריר;
- 5-8 יחידות כל 60 דקות.
במקרה שרמת הסוכר ירדה לרמה של 13.88 mmol/l, יש להחליף את תמיסת הנתרן כלוריד ההיפוטונית בתמיסת גלוקוז.
במהלך הטיפול בתרדמת היפר-אוסמולרית, יש צורך בניטור מתמיד של כמות האשלגן בדם, שכן נדרשת החדרת אשלגן כלורי כדי להוציאו מהמצב הפתולוגי.
על מנת למנוע בצקת מוחית כתוצאה מהיפוקסיה, מזריקים למטופלים לווריד תמיסה של חומצה גלוטמית בכמות של 50 מ ל. הפרין נדרש גם, שכן הסיכון לפקקת עולה באופן דרמטי. זה מצריך ניטור של קרישת דם.
ככלל, תרדמת היפראוסמולרית מתפתחת בחולים עם סוכרת קלה או בינונית, כך שאנו יכולים לומר בבטחה שהגוף לוקח אינסולין היטב. לכן, מומלץ לתת מינונים קטנים בדיוק של התרופה.
מניעת סיבוכים
המערכת הקרדיווסקולרית זקוקה גם היא למניעה, כלומר, מניעת אי ספיקה קרדיווסקולרית. לשם כך משתמשים ב"קורדיאמין", "סטרופנטין", "קורגליקון". עם לחץ מופחת, שהוא ברמה קבועה, מומלץ להכניס תמיסה של DOXA, כמו גם תוך ורידימתן פלזמה, גמודז, אלבומין אנושי ודם מלא.
היה ערני…
אם אובחנת כחולה בסוכרת, עליך לעבור כל הזמן בדיקות אצל אנדוקרינולוג ולמלא אחר כל ההנחיות שלו, בפרט, לשלוט ברמות הסוכר בדם. זה ימנע סיבוכים של המחלה.
