דימום תת-עכבישי הוא מצב הנגרם מדימום מוחי, כאשר דם מתחיל להצטבר בחללים התת-עכבישיים של מעטפת המוח. פתולוגיה זו מאופיינת בכאבים עזים וחדים בראש, אובדן הכרה לטווח קצר, הבלבול שלה, שניתן לשלב עם היפרתרמיה וקומפלקס של תסמיני קרום המוח. אבחון דימום תת-עכבישי בהתאם לנתוני CT ואנגיוגרפיה של המוח. אם זה בלתי אפשרי לבצע מחקרים כאלה, הפתולוגיה מוכרת על ידי נוכחות של דם בנוזל השדרה. הבסיס לטיפול המסורתי במקרה זה הוא הקלה באנגיוספזם, כמו גם הרחקה של מפרצת מוחית ממערכת הדם, המתבצעת באמצעות התערבות כירורגית.
תסמינים אופייניים
כאב ראש חריף ועז מאוד עם דימום תת-עכבישי מגיע לשיאים הגבוהים ביותר תוך שניות ספורות. כאשר מפרצת נקרעת או מיד לאחריה, ניתן להבחין באיבוד הכרה לטווח קצר. במקרים מסוימים, זה קורה רק לאחר זמן מה. מטופלים נוטים להיות מאוד חסרי מנוחה ועלולים לחוות התקפים. לעיתים מצטרפים לתמונה הקלינית של מצב זה תסמינים מוקדים של נוירלגיה, שברוב המקרים הופכים לבלתי הפיכים תוך מספר שעות או אפילו דקות לאחר קרע המפרצת.
תיאור מפורט של דימום תת-עכבישי (ICD 10 I60) ניתן להלן.
בשעות הראשונות, בהיעדר נפיחות חמורה ותסמונת פריצת השקדים של המוח הקטן, הניידות של שרירי הצוואר אינה בולטת. עם זאת, במהלך היום הראשון, התפתחות של דלקת קרום המוח כימית מתחילה, והתסמינים של גירוי של קרומי המוח מתגברים. במקרה זה, מופיעים סימנים קליניים מתונים או בולטים למנינגיזם, מתרחשות הקאות, רפלקס פלנטר פתולוגי דו-צדדי, שינוי בדופק ותהליך פעילות הנשימה. ב-5-7 הימים הראשונים הטמפרטורה עלולה לעלות, המלווה בכאב ראש ממושך ובלבול.
הידרוצפלוס משני עלול לגרום לכאבי ראש, קהות חושים והפרעות מוטוריות הנוכחות במשך חודש. דימום חוזר עלול להחמיר כברתסמינים קיימים.
איך זה קורה
דימום סובארכנואידי מתרחש במהירות, בצורה חריפה, כאשר שום דבר לא מבשר על מצב כזה, מאופיין, ככלל, בהופעת כאבי ראש פתאומיים עזים ומפוזרים מסוג "מכה", המלווים לרוב בבחילות והקאות. אופייניים במצב זה הם התעלפויות קצרות טווח והתפתחות של תסמונת קרום המוח. אובדן הכרה ממושך מעיד על צורות חמורות של דימום, כאשר ישנה יציאת דם למערכת החדרים, שבה יש תוספת מהירה של תסמינים נוירולוגיים. זה מצביע על דימום תת-עכבישי-פרנכימי במוח.
תסמונת קרום המוח היא סימן האבחון המבדל העיקרי של פתולוגיה זו. בהתאם למסיביות של הדימום התת עכבישי (קוד ICD - 10 I60), התסמינים יכולים להתבטא בדרכים שונות ולהימשך מיום עד 4 שבועות.
יחד עם הופעת תסמינים נוירולוגיים חמורים, דימום כזה עשוי להיות מלווה בכמה שינויים קרביים-וגטטיביים.
לעיתים קרובות מאוד בזמן דימום תת-עכבישי במוח יש עלייה בלחץ הדם. סימפטום זה נחשב לתגובת הגוף למצב מלחיץ, שהוא גם מפצה באופיו, שכן הוא שומר על לחץ זלוף מוחי במקרה של יתר לחץ דם תוך גולגולתי חריף בזמן דימום. לחץ דם גבוה, במיוחד בחוליםהסובלים מיתר לחץ דם כרוני גורמים לעיתים קרובות לאבחון שגוי של מצב חריף זה כמשבר יתר לחץ דם.
במקרים של דימום תת-עכבישי חמור, עלולות להופיע הפרעות חמורות בלב ובאיברי הנשימה.
בתקופה האקוטית של תהליך פתולוגי כזה, יש לעיתים קרובות עלייה בטמפרטורה עד לנתונים תת-חוםיים והתפתחות של לויקוציטוזיס. תסמינים אלו יכולים להתפרש גם כסימנים למחלות זיהומיות.
חומרת מצבו של החולה בזמן הדימום והמהלך שלאחר מכן של התהליך הפתולוגי תלויים בעיקר במסיביות ובאטיולוגיה שלו. זה מתקדם מאוד קשה, ככלל, זה מתרחש כאשר מפרצת של כלי המוח נקרעת.
הסיבות לדימום תת-עכבישי יידונו להלן.
סיבות להתפתחות פתולוגיה
דימום ספונטני או, כפי שנהוג לקרוא לו במינוח רפואי, ראשוני, דימום (SAH) מתרחש, ככלל, עקב קרע של מפרצת של כלי מוח שטחיים מסוימים. לעתים קרובות מעט יותר, זה נצפה עם קרע של מפרצת טרשת עורקים או מיקוטית, מום עורקי ורידי או דיאתזה דימומית. דימום תת-עכבישי במוח נפוץ מאוד גם בפגיעות מוח טראומטיות.
כמחצית מהמקרים של דימום תוך גולגולתי נגרמים על ידי מפרצת של כלי דם הממוקמים במוח. תצורות פתולוגיות אלה יכולותלהיות מולד או נרכש. מבחינה ויזואלית, מפרצת היא היווצרות שקית על דופן כלי הדם, שבה מובחנים הצוואר, הגוף והתחתון. הקוטר של שק כלי דם כזה, ככלל, נע בין כמה מילימטרים לכמה סנטימטרים. מפרצת בקוטר של יותר מ-2 ס מ נחשבות ענקיות. דימום תת עכבישי (ICD קוד I60) מתרחש באופן שווה אצל גברים ונשים, ולעתים קרובות הוא תורשתי.
סטטיסטיקות
קרעים של מפרצת מתרחשים לרוב בין הגילאים 30 עד 50, ומתרחשים בכמעט 90% מהמקרים. תצורות לא מופרעות מסוג זה מתרחשות בכ-6-7%, ומהלך אסימפטומטי של המחלה - ב-0.5% מהחולים. קרע של מפרצת כמעט תמיד מתרחש באזור התחתית שלהן, כאשר מתחת למיקרוסקופ ניתן לראות לעתים קרובות חרירים קטנים מכוסים במסות פקקת. לוקליזציה אופיינית של מפרצת היא במקומות הסתעפות של כלי דם בסדר I ו-II. הלוקליזציה השכיחה ביותר שלהם נצפית במקטעים הסופרקלינואידים של עורקי הצוואר הפנימיים (40% מהמקרים), בעורקי המוח הקדמיים והקדמיים המתקשרים (30% מהמקרים), בעורק המוח האמצעי (20%), ב-vertebrobasilar. מערכת (10%). מפרצת מרובות הן בדרך כלל נדירות ומתרחשות בכ-15% מהמקרים.
עם דימומים תת-עכבישיים עקב עוויתות ממושכות של עורקים גדולים, איסכמיה מפוזרת של איבר זה מתפתחת בבסיס המוח, אשר לעתים קרובות יותרהכל מוביל לשינויים פוסט-המוררגיים בתפקודים קוגניטיביים, למשל, עייפות, דמנציה. יש גם עלייה בלחץ התוך גולגולתי.
שיטות טיפוליות
התרחשות של דימום תת-עכבישי דורשת אמצעים טיפוליים דחופים. מטופלים במצב זה נתונים לאשפוז חירום במחלקה הנוירוכירורגית של בית החולים.
במקביל, לחץ דם גבוה מתוקן, לחץ הדם מנורמל, נעשה שימוש בתרופות נוגדות הקאה ומשככי כאבים. במקרים בהם החולה מחוסר הכרה, כל הפעולות הנ ל מתבצעות על רקע הנשמה מכנית.
כדי לחסל כלי דם במוח, חולים מקבלים מרשם Nimodipine (Nimotop). בשל העובדה שבאמצעות מתן פרנטרלי חומר זה עלול לגרום ליתר לחץ דם עורקי, שעלול להוביל לנזק מוחי איסכמי משני, רצוי ליטול אותו דרך הפה כל 4 שעות. במקרים של חוסר הכרה, התרופה ניתנת, ככלל, באמצעות בדיקה. אין ליטול טבליות עם מיצים מכיוון שהדבר עלול לגרום להפרעות מטבוליות.
במקרים בהם מופיעה אנגיוספאזם על רקע לחץ דם תקין או בינוני, יש לבצע גזירה של המפרצת. זה גם נחשב לנכון להגביר לחץ בעזרת "דופמין" או אמצעים אחרים.
כדי להקל על בצקת מוחית בדימום תת-עכבישי (ICD 10), משתמשים בדקסמתזון, מניטול, גליצרול לווריד. כאשר מתרחשת היפונתרמיה,ככלל, די להפחית את כמות הנוזל האיזוטוני המוזרק לדם. כאשר מתפתחת היפובולמיה, ניתנות תמיסות מלח איזוטוניות או תמיסת רינגר כדי לחסל אותה. במקרים של זיהוי של ייצור לא מספק של ADH, יש לציין הגבלת מתן נוזלים ושימוש ב-Furosemide לאחר דימום תת-עכבישי.
הידרוצפלוס לא חוסם מופחת על ידי ניקור מותני חוזר.
המדדים הכלליים בפתולוגיה זו דומים לאלה שבוצעו בשבץ איסכמי. במקביל מראים למטופל מנוחה במיטה, מותר לקום רק מהשבוע ה-4 לאחר שטפי הדם ולפני כן הפעילות המוטורית שלו עולה בהדרגה.
כדי לפתור את סוגיית הטיפול הכירורגי, מתבצעת אנגיוגרפיה כוללת של כלי מוח.
כאשר מצבו של החולה מאפשר זאת, המפרצת נחתכת ביומיים הראשונים לאחר הקרע שלה. במקרים חמורים ביותר, כאשר מדובר בהצלת חיי אדם, מתבצעת התערבות אנדוזאלית. טכניקה דומה משמשת גם בחולים עם מפרצת בסיכון ניתוחי גבוה, וכן בנוכחות מפרצת עם צוואר צר מאוד.
הטיפול בדימום תת-עכבישי צריך להיות בזמן.
במקרים בהם לא מתאפשר ניתוח דחוף, הוא מבוצע באופן מתוכנן כשבועיים לאחר הדימום (ב"תקופת הקור"). לפעמים, למשל, עם המטומות של האונה הטמפורלית,יש לבצע התערבות כירורגית דחופה, שמטרתה לתקן את המצב מסכן החיים, גם אם הניתוח העיקרי, שהוא גזירת המפרצת, בלתי אפשרי.
הסיכון למוות במהלך הניתוח הוא כ-6%, והסיכון לפתח צורות חמורות של ליקוי נוירולוגי הוא כ-13%.
מהי האבחנה לתסמינים של דימום תת-עכבישי?
אבחון של דימום
פתולוגיה זו מאובחנת עם ניקור מותני, כאשר מתגלה נוזל מוחי דמי, אשר זורם החוצה בלחץ גבוה.
כמה שעות לאחר הדימום, נוזל זה מקבל צבע קסנתוכרומי עקב המוליזה של אריתרוציטים. ניתן לזהות נוכחות דם באזור התת-עכבישי באמצעות CT של הראש. עם זאת, דקירות מותני עשויות להיות שימושיות לא רק לאבחון אלא גם למטרות טיפוליות. אם לא נצפית התפתחות של דימום תת-עכבישי חוזר, אזי הנוזל השדרתי מתחיל להתנקות בהדרגה, והרכבו מתנרמל לבסוף עד השבוע השלישי.
דימום חריף לפעמים דומה לאוטם שריר הלב, ומצבים של חוסר הכרה ושינויים ב-EKG יכולים לתרום לכך. עם התפתחות של ביטויים נוירולוגיים מוקדיים, יש להבדיל בין פתולוגיה זו לבין דימום פרנכימלי.
אנגיוגרפיה וטומוגרפיה ממוחשבת נדרשות גם כןתכנון שיטות טיפול כירורגיות. רצוי מאוד לחקור את כל העורקים הראשיים של הראש, שכן מספר מפרצות יכולות להופיע בו-זמנית.
טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לזהות מפרצת אם היא גדולה מ-5 מ מ. בתקופת הדימום ניתן להמחיש דימום בזאלי, המשולב לעיתים עם דימום תוך מוחי או תוך חדרי. שקול את ההשלכות של דימום תת-עכבישי במוח.
השלכות של דימום תת-עכבישי
הגורם השלילי העיקרי לתוצאה של מצב פתולוגי זה הוא רמת הכרה נמוכה, נוכחות דם בחללים התת-עכבישיים, גיל המטופל ונוכחות מפרצת כלי דם באגן הוורטרברובזילרי.
בחלק מהחולים עם שטפי דם קלים, מוות עשוי לנבוע מתקופה ארוכה של איסכמיה מוחית במהלך הופעת המחלה. במקרה זה, לחץ הנוזל בחוט השדרה עולה לרמת הלחץ בעורקי המוח וקיים עצירה במחזור הדם.
יתר לחץ דם לאחר דימום תת-עכבישי נחשב מפצה, ולכן תרופות להורדת לחץ דם המשמשות בקשר לסימנים רשמיים כאלה עלולות לפגוע בזלוף המוח. כמה מומחים מציעים שאם לא נעשה שימוש בטיפול נגד יתר לחץ דם בשילוב עם עומסי מים, זה יכול להפחית באופן משמעותי את הסיכון לפתח אוטם מוחי. יתר לחץ דם עורקי בתקופה החריפה של דימום תת-עכבישי לא יתוקן במקרים שבהם אין סימנים לנזק לאיברים.
היפונתרמיה מאופיינת באובדן נתרן על ידי רקמות המוח, ואינה תוצאה של דילול דם עקב הפרעה בהפרשה של ADH. זה דורש תיקון, מכיוון שהוא יכול לעורר התפתחות של איסכמיה מוחית.
תרופות אנטי-פיברינוליטיות יכולות למנוע דימום חוזר הנגרם כתוצאה מקרע מפרצת, עם זאת, מגדילות את הסיכון לאיסכמיה מוחית וכתוצאה מכך אינן משפיעות באופן משמעותי על התוצאה של דימום פתולוגי.
לפלודרוקורטיזון יש פעילות מינרלוקורטיקואידית, וגם סופג מחדש נתרן באבוביות של הכליות, מה שאומר שהוא יכול למנוע התרחשות של מאזן נתרן שלילי, השלכות איסכמיות והיפובולמיה. כולם צריכים לדעת את הסיבות וההשלכות של דימום תת-עכבישי.
תחזית
תחזית הטיפול תלויה בעיקר בחומרת ההתקף שנצפה בכל מטופל בנפרד. אם טיפול רפואי ניתן בטרם עת, ההסתברות לדימומים חוזרים לאחר התערבות נוירוכירורגית גבוהה מאוד וכתוצאה מכך למותו של החולה. ההחלמה לאחר דימום אורכת לפחות שישה חודשים והיא תקופה קשה מאוד של שיקום. צריכה יומית של תרופות, מעקב אחר המצב הכללי, ביקורים קבועים אצל נוירולוג - זה מה שחיוני לשיקום הבריאות במקרים כאלה. בנוסף, מטופל שעבר התקף של דימום מוחי צריךלוותר על הרגלים רעים ולהתחיל לנהל אורח חיים מדוד על מנת להימנע מהשלכות של דימום תת עכבישי.
פתולוגיה ביילודים
דימום סובארכנואידי בתינוקות עשוי להיות קשור לטראומה בלידה, יש לו ביטויים כמו תסמונת קרום המוח והידרוצפלית, כמו גם תסמינים מוקדיים התלויים במיקום הדימום, המתבטאים מיד לאחר הלידה.
דימומים מתונים ברוב הילודים מתפתחים כמעט ללא תסמינים או ניתנים לזיהוי ביום השני. סימנים של דימום מוחי בילודים מופיעים כ:
- חרדה גדולה וגירוי כללי.
- צעקת מוח.
- עוויתות.
- היפוכי שינה.
- שיפור של רפלקסים מולדים.
- הגברת טונוס השרירים.
- Hyperesthesia.
- צהבת.
- בליטה של הפונטנל.
אבחון נכון וטיפול בזמן עוזרים להפחית משמעותית את הסיכון לפתח פתולוגיות אורגניות של המוח, תורמים לשיקומם המהיר וממזערים השפעות שליליות על מערכת העצבים המרכזית שמובילות להתפתחות שיתוק מוחין בילדים.
דימום תת-עכבישי טראומטי
מצב פתולוגי זה מתפתח כתוצאה מפגיעת ראש עם מכות חזקות בראש ועם קרעים של כלי הפיאל, הנמצאים בחלל התת-עכבישי. לרוב, ההתחלה הטראומטית של דימום כזה מתפתחת אצל צעירגיל, אצל מתבגרים וילדים עם נפילות מגובה, פציעות ספורט או רחוב, וכן בתאונות דרכים.
ההשלכות של דימום תת-עכבישי טראומטי (ICD 10 I60) תלויות בסוג כלי הדם והדימום המאסיבי, בגיל החולה, בזמן האבחון והאשפוז.
