כתיבת היסטוריה רפואית היא אחד השלבים בחינוך של סטודנטים של אוניברסיטאות ומכללות לרפואה. לפיכך, הם לומדים לתאר נוזולוגיה ספציפית עם כל הסימפטומים, אנמנזה. הם ילמדו כיצד לבצע אבחנה, באילו שיטות טיפול משתמשים במקרה מסוים.
רבים מהשלבים בכתיבת היסטוריה רפואית הם אקדמיים בלבד ואינם בשימוש בפרקטיקה רפואית. אבל לא ניתן לומר את אותו הדבר על הסעיף שנקרא "סטטוס מקומי". שלב זה חשוב מאוד לביצוע האבחנה הנכונה. זה יידון במאמר זה.
תרשים מקרה
לפני שנפנה למאפיינים של תיאור המצב המקומי בפתולוגיות שונות, בואו ננתח את התכנית הכללית לכתיבת ההיסטוריה של המטופל. הוא מורכב מהחלקים העיקריים הבאים:
- חלק דרכון - מצוין שם המטופל, מין, תאריך לידה, מקום מגורים ועבודה.
- תלונות - מתאר בפירוט על מה מתלונן המטופל, עוצמת התסמינים.
- אמנזיס של המחלה - כולל תיאור התפתחות התסמינים בדינמיקה מתחילת המחלה ועד לאשפוז.
- אנמנזה של החיים -ללמוד אילו מחלות, פציעות וניתוחים סבל החולה, כיצד הוא גדל והתפתח. גלה היסטוריה משפחתית ואלרגית.
- נתונים של בדיקה אובייקטיבית - מצב כל האיברים והמערכות של המטופל מסומן בהדרגה. מערכות שאינן מושפעות מהתהליך הפתולוגי מתוארות בקצרה יותר.
- סטטוס מקומי - קטע המתאר בפירוט את מיקומו של התהליך הפתולוגי.
- אבחון ראשוני.
- תוכנית סקר ותוצאות.
- אבחון דיפרנציאלי - האבחנה החשודה מושווה עם שתיים או שלוש מחלות אחרות שיש להן תסמינים דומים.
- אבחון קליני - ציין את המחלה הבסיסית, מחלה נלווית וסיבוכים, אם יש.
- טיפול - ציין תרופות, צורת שחרור, אופן מתן ותדירות מתן ליום.
- יומן התצפיות - מצבו של החולה מצוין בכל יום מהשהייה בבית החולים.
- Epicrisis - דיווח קצר על ההיסטוריה הרפואית.
- תאריך, חתימה.
תיאור הסטטוס המקומי
הקטע בהיסטוריה של המקרה, המתאר את מיקומו של התהליך הפתולוגי, צריך להיות אחד המפורטים ביותר. מאפיינים ספציפיים נפרדים של הסטטוס המקומי בהיסטוריית המקרים של מצבים שונים יתוארו בסעיפים הרלוונטיים.
מהו הדפוס הכללי לכתיבת קטע זה? עבור כל פתולוגיה, הוא צריך להכיל את הפריטים הבאים:
- עמדת מטופל;
- מדינהעור: צבע, לחות, גמישות, טמפרטורה מקומית, נוכחות של פריחות או נזק;
- מיקום של איבר או פלג גוף עליון כשמדובר בטראומה או פתולוגיה כירורגית;
- מישוש של אתר ההתפתחות של התהליך הפתולוגי;
- כלי הקשה (הקשה) של המחלקה הזו;
- אוסקולטציה (האזנה) אם יש נזק לריאות, ללב או למערכת העיכול.
טכניקת בדיקה
כאשר מתארים את המצב המקומי, הרופא בודק קודם כל את מקום הפתולוגיה. כדי להפוך את הבדיקה לאינפורמטיבית ביותר, עליך לפעול לפי כמה כללים.
בהתאם לחומרת מצבו של המטופל, הוא נבדק בשכיבה, בישיבה או בעמידה. יחד עם זאת, תשומת הלב מוקדשת לא רק למקום הפתולוגיה, אלא גם להשוות אותה לאזורים סימטריים שלמים. מכיוון שמה שפתולוגי עבור אדם אחד הוא הנורמה המוחלטת עבור אדם אחר.
בדיקת המטופל בוצעה לחלוטין רק עם חשיפתו המלאה.
בתיאור המיקום של המטופל, ציין את הסוג הספציפי שלו:
- פעיל - מציין שהנזק אינו חמור ואינו משפיע על התנהגות המטופל;
- פאסיבי - נקבע בתנאים קשים;
- מאולץ - המטופל נוקט עמדה ספציפית כדי להקל על מצבו.
אם העמדה מתוארת כמאולצת, הקפד לציין כיצד בדיוק נמצא המטופל. מכיוון שזה עלול להוביל לאבחון ספציפי.
בדיקה היא גם חשובהכיסויי עור. ישנם תסמינים ספציפיים למחלה. לכן, יש לשים לב גם לתיאור מצב העור.
אם יש אדמומיות או שטפי דם, המספר, הגודל, הצורה, הצבע והלוקליזציה שלהם מצוינים. אם מתגלות פריחות, ציין את סוגן: פטכיות, אכימוזיס, פפולות, שלפוחיות וכו'.
אם מזוהה בצקת, תאר את העקביות, מהירות ההתפשטות, מידת, הצבע והטמפרטורה של העור שמעליהם.
טכניקת מישוש, כלי הקשה, אוקולטציה
בעת מישוש האתר של התהליך הפתולוגי, שימו לב לתכונות הבאות:
- שינוי בטמפרטורת העור;
- נוכחות של חותמות או, להיפך, ריכוך;
- כאב במישוש, והיכן שהכאב מקרין;
- נוכחות של מתח שרירים;
- נוכחות של כלבי ים בעומק הגוף.
אם הרופא הרגיש חותם, עליו לפרט זאת. יש צורך לציין את הלוקליזציה, הגודל, הכאב, הכמות, העקביות, האחידות, אופי פני השטח שלו (גבשושיים או חלקים).
כלי הקשה נעשה בשתי ידיים. את האצבע של יד אחת מניחים על האזור הפגוע, ומתבצעת הקשה עדינה עם האצבע האמצעית של השנייה. הצליל בכלי הקשה עשוי להיות מקוצר, עמום, עמום או מצלצל.
אוקולציה יכולה לקבוע את אופי הנשימה, קולות הלב, נוכחות רעש בריאות, לב ומעי, קרפיטוס ברקמת העצם בשברים.
תיאור השבר
תיאור הסטטוס המקומי מתיהשבר חייב להכיל את האלמנטים הבאים:
- אופייני לעיוות של האיבר הפגוע;
- נוכחות או היעדר נזק לעור;
- נוכחות של ניידות איברים פתולוגיים וקרפיטוס;
- נוכחות של אסימטריה של גפיים;
- אופייני לעוצמת הקול של תנועות אקטיביות ופסיביות;
- יכולת להזיז מפרקים קרובים.
לדוגמה, עם שבר של עצם הבריח הימנית, המצב המקומי עשוי להיראות כך: "חגורת הכתף הימנית יורדת, נצפה דפורמציה בשליש החיצוני של עצם הבריח. יש גם דימום תת עורי קל. תנועות פתולוגיות נקבעות במישוש, קולות של קריפטציה של שברי עצמות נשמעים בשמיעה "המטופל לא יכול לחטוף את הזרוע בגלל כאב. יש סיבוב של זרוע ימין פנימה. אין כמעט תנועה באזור הזרוע. מפרק כתף".
תיאור הצריבה
כאשר כותבים סטטוס מקומי על כוויה, עליך לשים לב למאפיינים הבאים:
- לוקליזציה והיקף הנגע;
- האם האפידרמיס (השכבה החיצונית של העור) התקלפה;
- יש גלד, איזה אופי יש לו (רטוב או יבש);
- צבע עור;
- קצוות פצעים;
- הבועות נקבעות, מה התוכן שלהן;
- גיל סביר של הכוויה.
כדוגמה, אנו נותנים תיאור של כוויה תרמית בגפה התחתונה: "כוויה נראית על העור באזור מפרק הקרסול הימני, שתופס 2/3 מכף הרגל.המשטח נמצא מתחת לגלד יבש. לפצע יש קצוות לא אחידים, מכוסים בגרגירים. נוזל סרוסי-מוגלתי יוצא מהפצע."
תיאור הפצע
בעת כתיבת סטטוס מקומי במקרה של נזק לעור, המאפיינים הבאים מתוארים:
- לוקליזציה של נזק;
- צורה וגודל הפצע;
- יש דימום;
- מצב של קצוות פצע;
- תכונות של העור סביב הפציעה: צבעם, נפיחות, כאב.
לכן, תיאור של המצב המקומי של פצע חתך עשוי להיראות כך: "יש פצע על המשטח האחורי של השליש העליון של הכתף הימנית. יש לו צורה לא סדירה, הדומה לציר. אורכו 6 ס"מ, רוחב - 0.9 ס"מ. מקצה ימין של הפצע ישנם שני חתכים נוספים המסודרים במקביל. מידותיהם 1 ו-1.2 ס"מ בהתאמה. עומק הפצע 0.5 ס"מ".
תיאור של אבצס
ישנם שני סוגים של תהליכים מוגלתיים של רקמות רכות: אבצס ופלגמון. האחרון הוא דלקת מוגלתית נרחבת ומפושטת. אין לו גבולות ספציפיים והוא נוטה להתפשט אפילו יותר. מורסה, בתורה, היא דלקת מקומית. הוא מגודר מהרקמות שמסביב בעזרת קפסולה.
כאשר מתארים את המצב המקומי של אבצס, מצוינים מאפייני הבדיקה (צבע עור, נוכחות בצקת) ונתוני מישוש (כאב, ריכוך רקמות, חום העור). כמו כן, הקפד לציין את הגודל והמיקוםאבצס.
דוגמה לתיאור מורסה: "במקרה של ספיגה של הרקמות הרכות של הישבן, לאחר ההזרקה, מציינים אדמומיות ונפיחות של העור מעל מקום ההזרקה. הסתננות כואבת עם ריכוך בעור. המרכז נקבע על ידי מישוש. טמפרטורת העור שמעליו מוגברת. העור בצקתי."
תיאור של אנגיואדמה
בצקת של קווינקה היא תגובה אלרגית חריפה המתרחשת כאשר הגוף חש רגישות יתר לחומרים מסוימים. מצב זה מתרחש באופן פתאומי ועלול להיות קטלני אם לא מטפלים בו מיד.
מצב מקומי בבצקת של קווינקה מאופיין בנפיחות של העור, השומן התת עורי והריריות. היא מתרחשת לרוב באזורים הבאים בגוף:
- lips;
- forehead;
- לחיים;
- עפעפיים;
- scrotum;
- מברשות;
- גב הרגליים.
אם יש נפיחות של הגרון, החולה מודאג מצרידות, שיעול. ישנה הפרה של בליעה וקשיי נשימה. עם בצקת של מערכת העיכול, החולה מתלונן על בחילות, הקאות, קוליק במעיים.
בדרך כלל, סיפורי מקרה של תלמידים מתארים נפיחות של הגרון. זה קורה לרוב ודורש פעולה דחופה.
מסקנה
כל סטודנט של מכללה או מכון לרפואה צריך להיות מסוגל לכתוב סטטוס מקומי בצורה נכונה. אם, כאשר מתארים את המצב האובייקטיבי של איברים שאינם מושפעים מהתהליך, ניתן להחמיץ משהו, אז במקרה זה יש לתאר הכל בפירוט רב ככל האפשר. מכמה טובהרופא יאפיין את מקום ההתפתחות של התהליך הפתולוגי, אבחון נוסף וטיפול תלוי. זה חשוב גם למעקב אחר המחלה לאורך זמן.
