יחס מנורמל בינלאומי (INR) הוא מבחן הבחירה עבור חולים הנוטלים אנטגוניסטים של ויטמין K. הוא משמש לקביעת הסיכון לדימום או למצב קרישה. נכון לעכשיו, נעשה שימוש במכשירים מיוחדים ברחבי העולם כדי לקבוע את היחס המנורמל הבינלאומי.
זמן פרוטרומבין
הנוגד קרישה דרך הפה Warfarin (נקרא גם קומדין) הוא אנטגוניסט של ויטמין K שנמצא בשימוש נרחב למניעת פקקת ורידים. זה מעכב קרבוקסילציה פוסט-טרנסלציונית של גורמי קרישה II, IX, VII ו-X, מה שמפחית את יכולתם ליצור אינטראקציה עם ממברנות פוספוליפידים. מידת נוגדי הקרישה שהושגה על ידי Warfarin מנוטרת על ידי בדיקת קרישה כללית המכונה זמן פרוטרומבין (PTT). זה מתבצע על פלזמה ציטראט. PTV יזוםעל ידי הוספת גורם רקמה יחד עם פוספוליפידים וסידן כלורי. שילוב זה נקרא thromboplastin.
מושג ומשמעות
היחס המנורמל הבינלאומי הוצג בניסיון לתקן PTV. בביטוי המקורי שלו, זמן הפרותרומבין היה משתנה מאוד מכיוון שטרומבופלסטינים שונים לא היו מתוקננים והתקבלו ממקורות רבים ושונים. ל-INR אין יחידות מדידה (זהו יחס) והוא נקבע בדיוק של מקום עשרוני אחד. השלב הראשון בחישוב שלו הוא "נורמליזציה" של PTT על ידי השוואתו לממוצע הגיאומטרי של זמן הפרותרומבין של אוכלוסיה בוגרת בריאה. בשלב השני, יחס זה מועלה לדרגה המצוינת על ידי IHR, או מדד הרגישות הבינלאומי. זוהי פונקציה של מגיב טרומבופלסטין. נעשה שימוש בשתי קבוצות של נתונים כדי להשיג את ה-MIC של אנשים בריאים רגילים וחולים שיוצבו עם Warfarin.
ההגדרה של מדד הרגישות הבינלאומי לא כוללת חולים שזמן הפרותרומבין שלהם מוארך, למשל, עקב מחלת כבד קשה. הקשר בין חולים נורמליים לחולי וורפרין אינו מנבא כל ניבוי לגבי הקשר בין ריאגנט הטרומבופלסטין הפועל לתקן INR במחלת כבד. הערך המוגבר שלו במקרה האחרון אינו מגן על חולים מפני פקקת ורידים עמוקים.
נוסחה
מטופלים הנוטלים דרך הפהנוגדי קרישה צריכים לשלוט ב-INR. ארגון הבריאות העולמי משתמש בנוסחת היחס המנורמל הבינלאומית הבאה:
INR=PTT (זמן פרוטרומבוטי) של המטופל ÷ בקרת PTT.
PTV נמדד בפלזמה. הוא קובע את מספר השניות שלוקח ליצירת קריש בנוכחות מספיק סידן ותרומבפלסטין רקמות, מפעיל קרישה דרך המסלול החיצוני. הנורמה של היחס המנורמל הבינלאומי נע בין 2 ל-3. זה עשוי להיות תלוי במאפייני המטופל, מחלות נלוות, תזונה ותרופות אחרות. התצפיות מתבצעות כל 3-4 שבועות במרכזי פקקת, מרכזי בריאות או בבית.
דוגמאות אפשריות
ניתן לבצע בדיקת קרישה שגרתית במעבדה רפואית. זה דורש מועדים גבוהים, כולל איסוף, הובלה ועיבוד של דגימות דם. לכן פותחה מבחן היחס המנורמל הבינלאומי, הידוע גם כבדיקת "ליד המיטה" או "הפתולוגיה קרובה". זה יכול להתבצע על מטופלים עם היתרון של זמן טיפול קצר יותר ושיפור התוצאה הקלינית. מכשיר לקביעה מפורשת של היחס המנורמל הבינלאומי משמש במשרדי רופאים, טיפול ארוך טווח, בתי מרקחת ולניטור עצמי של המטופל. היתרונות הפוטנציאליים של מכשירים אלה כוללים נוחות, טיפול טוב יותר, מדידות תכופות ופחות סיכון לדימום. עם זאת, הם נוטים להפריז בערכים נמוכים ולזלזלערכי INR גבוהים.
הזמנת בדיקה
מומלץ על ידי המכון הסטנדרטי קליני ומעבדתי (2017) לאסוף דגימות לניתוח יחס מנורמל בינלאומי מדם ורידי. יש לקבל אותו בשפופרת עם חלק עליון בצבע תכלת המכיל נוגד קרישה. בעיקרון, זהו תרכיז של נתרן ציטראט 3.2%. יש למלא את הצינור עד 90% מנפחו. לאחר מכן הוא הופך מספר פעמים כדי לערבב כראוי את הדם עם נוגד הקרישה. הזמן הכולל בין הדגימה לבדיקה לא יעלה על 24 שעות.
שיטת אקספרס. תכונות
בנוסף למחקר במעבדה, מותר להשתמש בהגדרה המפורשת של היחס המנורמל הבינלאומי. לשם כך, דם נימי מאצבע מוחל על רצועת בדיקה או מחסנית. הערך נחשב מקובל אם הוא אינו עולה על פלוס מינוס 0.5 יחידות בהשוואה לתוצאת המעבדה.
מה המבחן עבור
המטופל עשוי להזדקק לבדיקה זו אם הוא נוטל תרופות שמשנות את אופן קרישת הדם. תרופות נגד קרישה שימושיות אם החולה נמצא בסיכון לשבץ מוחי. הרופא המטפל משתמש ב-INR כדי לברר אם מכוונות לתרופות נוגדות קרישה או אם יש לשנות את המינון. זה גם עוזר לאבחן ולנהל מחלות כבד ודימומים.
בדיקות קשורות
אם הרופא המטפל מודאג מתפקוד הכבד או הסיכון לדימום במטופל, הוא רשאי להזמין בדיקות נוספות:
- ספירת טסיות דם.
- זמן פרוטרומבין.
- מחקר על זמן טרומבופלסטין מופעל חלקית.
- Fibrin D-dimer.
- רמת פיברינוגן.
- זמן תרומבין.
כאשר רלוונטי
אינדיקציות לקבלת ערך INR הן:
- דיאתזה מדממת בחולים עם מחסור בגורמי קרישה במסלול החיצוני.
- קרישה תוך-וסקולרית מופצת.
- דגימה בסיסית לפני התחלת נוגדי קרישה.
- ניטור היעילות והבטיחות של המטופל בהשפעת "Warfarin". כדי למנוע את הסיכון לקרישי לב, פרפור פרוזדורים ותרומבואמבוליזם ורידי.
- בדיקת תפקודי כבד סינתטיים וחישוב המודל להערכת השלב הסופי של מחלתו.
אבחון פוטנציאלי
International Normalized Ratio משמש בדרך כלל כתחליף לזמן פרוטרומבין. זה עולה במקרים הבאים:
- שימוש בנוגדי קרישה. "Warfarin" מעכב גמא-קרבוקסילציה של גורמים התלויים בויטמין K. ההשפעה הנוגדת קרישה המלאה מתבטאת תוך שבוע לאחר נטילת "Warfarin". שימוש בנוגדי קרישה אחרים (הפרין, ריברוקסבן, אפיקסבן,edoxaban, dabigatran, argatroban) עלול להוביל להארכת PTV.
- תפקוד לקוי של הכבד. הכבד מסנתז גם גורמי קרישה תלויי ויטמין K וגם גורמי קרישה בלתי תלויים בוויטמין K. "וורפרין" עובר חילוף חומרים בו. מחלת כבד קשורה להארכת PTT. עם הערך המוגבר שלו, החולים אינם "נוגדי קרישה אוטומטיים" מכיוון שהם משקפים חריגות הומאוסטטיות בגורמי קרישה ומגבירים את הסיכון לפקקת.
- מחסור בוויטמין K. תת-תזונה, שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה רב-ספקטרום ותסמונת תת-ספיגה של שומן יכולים להאריך את ה-PTT.
- קרישה מופצת תוך כלי דם מגדילה זמן פרוטרומבוטי.
- מחסור בגורמי קרישה בדרכים החיצוניות, מעכבי פיברינוגן נרכשים או מחסור משולב עלולים להוביל להארכת PTP.
- נוגדנים נגד פוספוליפידים. נוגדי קרישה של לופוס עשויים להאריך את הזמן הפרותרומבוטי.
תוצאות רגילות וקריטיות
למטופלים נורמליים שאינם מטופלים בנוגדי קרישה, היחס המנורמל הבינלאומי הוא בדרך כלל 1.0. למטופלים המטופלים בנוגדי קרישה, ה-INR נע בין 2 ל-3. רמות מעל 4.9 נחשבות קריטיות ומגבירות את הסיכון לדימום. טווח ה-INR הטיפולי שונה בחולים עם מסתם תותב:
- עם שסתום אבי העורקים הדו-צדדי מכני ללא גורמי סיכון אחרים לתרומבואמבוליזם International Normalized Ratioהוא 2-3 במהלך השליש הראשון לאחר ניתוח מסתם. בעוד שלושה חודשים - מ-1.5 ל-2.
- עם שסתום פרפר מהדור החדש INR הוא 2.5.
- עם שסתום אבי העורקים תותב מכני וגורם סיכון נוסף לאירועים תרומבואמבוליים (פרפור פרוזדורים, תרומבואמבוליזם קודם, אי תפקוד סיסטולי של חדר שמאל, מצב קרישיות יתר) או שסתום אבי העורקים מכני מהדור הישן יותר, היחס המנורמל הבינלאומי הוא 3.
- עם שסתום תותב מיטרלי או תלת-צדדי מכני, היעד INR הוא 3.
גורמים מפריעים
כמה גורמים שיכולים להשפיע על הערך של היחס המנורמל הבינלאומי מפורטים להלן:
- כללים לשימוש בנוגדי קרישה. שליטה והתאמת מינון יחד עם אינטראקציות בין מזון ותרופות מקשות על הטיפול בפרקטיקה הקלינית.
- אינטראקציות בין תרופות. תרופות הגורמות לעלייה ב-INR: אנטיביוטיקה, אנטי פטרייתית, תרופות כימותרפיות, תרופות נוגדות דיכאון דור שלישי, אמיודרון, אלופורינול. מספר תרופות יכולות להפחית את ערך ה-INR. לדוגמה, dicloxacillin, nafcillin, azathioprine, תרופות אנטי-אפילפטיות, ויטמין K, תמצית סנט ג'ון וורט.
- מחלת כבד כרונית עלולה להפריע למינון וורפרין, לערך INR ולהומאוסטזיס קרישה.
- זיהומים חריפים ומערכת העיכולמחלות יכולות להשפיע על ניהול INR.
סיכונים אפשריים
INR רמות מתחת לטווח היעד קשורות לסיכון מוגבר לפקקת. מחקרים הראו שיותר מפי שלושה מהסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי חוזר קשור לרמה התת-טיפולית של היחס המנורמל הבינלאומי.
INR גבוה מהטווח הטיפולי קשור לסיכון מוגבר לדימום, שביניהם המצב המדאיג ביותר הוא דימום תוך גולגולתי. זה יכול להיות גם המטוריה או דימום במערכת העיכול.
בטיחות וחינוך המטופל
כדי להפחית תופעות לוואי הקשורות בנוגדי קרישה, הוצע חינוך אינטנסיבי למטופלים באמצעות הפצת עלונים. הנחיות קליניות ממליצות לבדוק את המטופלים לידע על היסודות של היחס המנורמל הבינלאומי. מכשירים ניידים למדידה הופכים לזמינים לרוב החולים.
משמעות קלינית
ניטור בזמן של INR וחינוך ממוקד מטופל על ניהולו נחשב חיוני בטיפול בחולים. היחס המנורמל הבינלאומי במינוח הטיפולי מחזיק בהבטחה לתוצאות אופטימליות של מטופל באמצעות הנחיות תרגול קליני.
