בעשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בחקר המאפיינים הביולוגיים של מערכת המקרופאגים, הנחשבת כמסנן ביולוגי של דם ולימפה, עוזרת להסיר מיקרואורגניזמים, תאים המושפעים מגידולים ונגיפים נגועים, רעלים, מטבוליטים, שאריות תרופות.
תסמונת המופגוציטית כצורה נוזולוגית כוללת קבוצה של מצבים פתולוגיים נרכשים ומולדים, המבוססים על חוסר ויסות של התגובה החיסונית לאנומליות בהפעלתם של לימפוציטים ומקרופאגים T ציטוטוקסיים והתרחשות של נזק לנפגעים. איברים דלקתיים המתווכים על ידם.
קונספט בסיסי
המושג "המופגוציטוזיס" פירושו התופעה הפתומורפולוגית של פגוציטוזיס של יסודות דם בוגרים מעוצבים על ידי מקרופאגים של רקמות. תופעה זו נפוצה למדי ואינה נחשבת מילה נרדפת ללימפהיסטיוציטוזיס מהסוג ההמופגוציטי כצורה נוזולוגית.
תשומת הלב לפתולוגיה זו בפרקטיקה הקלינית של מומחים למחלות זיהומיות נובעת מהעובדה שבשלב האבחון, מטופלים עם צורות תורשתיות מסורתיות של לימפהיסטוציטוזיס המופגוציטי, בשל המוזרויות של ההצגה הרפואית שלהם, מצוינים לעתים קרובות ב- בתי חולים למחלות זיהומיות עם אבחנות זהות, כמו למשל, זיהום תוך רחמי או תהליך הקשור לאלח דם ולעיתים עיכוב ארוך באופן מסוכן באבחנה האמיתית.
מצד שני, מהלך של זיהומים בנאליים רבים עלול להסתבך על ידי התפתחות של תסמונת המופגוציטית משנית מסכנת חיים. הוא מצריך, בנוסף לטיפול האטיוטרופי הסטנדרטי, טיפול אימונוסופרסיבי ואימונומודולטורי, אשר אמור להיות מכוון לשלוט בהפעלה הפתולוגית של התגובה החיסונית. בהתאם לסיווג שאומץ על ידי החברה לחקר היסטיוציטוזיס, לימפהיסטוציטוזה המופגוציטית מסווגת כמחלה עם תמונה קלינית משתנה.
ראשוני, כלומר, תסמונות המופגוציטיות שנקבעו בתורשה כוללות לימפהיסטוציטוזיס משפחתית וכמה ליקויים חיסוניים ראשוניים נדירים. המשניות כוללות צורות המתפתחות בהקשר של תופעות גידוליות, זיהומיות ואוטואימוניות פתולוגיות.
יש להדגיש שככל שחוקרים את המנגנונים המולקולריים של התרחשות הפתולוגיה, הגבול בין שנקבע גנטית לביןלימפהיסטוציציטוזיס משנית מאבדת משמעותית את הבהירות.
כיצד מתבטאת התסמונת ההמופגוציטית אצל מבוגרים וילדים?
סימפטומטיקה
התמונה הקלינית של המחלה מאופיינת בחום ממושך, עמיד בפני תרופות אנטיבקטריאליות, טחול, תסמונת דימומית, תסמונת בצקתית, הפטומגליה, סימנים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית. התהליך הפתולוגי ברוב המקרים מתחיל בצורה חריפה ביותר. הטריגר לביטוי הקליני של הפתולוגיה הוא זיהום בנאלי.
ההתפתחות הפסיכומוטורית והפיזית של המטופל עד להופעת התסמונת ההמופגוציטית ברוב המקרים אינה סובלת. בשלב הראשוני של הבדיקה מאובחנת לרוב זיהום תוך רחמי, או (בשלבים המאוחרים של התפתחות המחלה) דלקת קרום המוח או אלח דם. חום בלתי פתיר וגילויי שכרות הם הסיבה העיקרית לאשפוז בבית החולים של בית החולים למחלות זיהומיות, כאשר בדיקות אבחון יכולות לאשר לעיתים קרובות הדבקה בפתוגן הנפוץ ביותר בשיטות מעבדה. מינוי טיפול אטיוטרופי אינו מוביל לשיפור משמעותי במצבו של המטופל.
ניתן לציין נורמליזציה זמנית של המצב עם מינוי קורטיקוסטרואידים בהתאם לחומרת המצב. עם זאת, החום נמשך לרוב, הפטוספלנומגליה מתקדמת, תסמונת דימומית מתחילה להופיע, התסמינים הנוירולוגיים מתגברים באופן משמעותי וכוללים עצבנות קשה, הקאות, סירובאכילה, התקפים, תסמיני קרום המוח.
במקרים מסוימים, התחלת התהליך הפתולוגי עוברת במסווה של דלקת מוח מבודדת, דלקת מוח והתקפים חוזרים מובילים להיווצרות חסר נוירולוגי יציב. ככלל, הביטויים הקליניים של תסמונת המופגוציטית בילדים ומבוגרים משלימים על ידי שינויים אופייניים בפרמטרים מעבדתיים, הכוללים בהכרח ציטופניה בדם היקפי, המערבים שני ענפים או יותר של המטופואזה.
אנמיה וטרומבוציטופניה
ברוב המקרים, אנמיה וטרומבוציטופניה מתגלות בשלבים המוקדמים של המחלה, ועם התקדמותה מתפתחות נויטרופניה ולוקופניה. אופיינית גם התרחשות של קרישה, המתבטאת לרוב בהיפופיברינוגנמיה, מעט פחות - בצורה של היפוקרישה מוחלטת.
בין הערכים של בדיקת דם ביוכימית, האופייניים ביותר היפואלבומינמיה, היפרטריגליצרידמיה, היפונתרמיה, רמות מוגברות של לקטט דהידרוגנאז ובילירובין.
פריטין מוגבר
זה גם די אופייני להעלות את תכולת הפריטין בסרום, במקרים מסוימים לרמות קיצוניות (יותר מ-10,000 מק ג/ליטר). בדיקת מעבדה של נוזל המוח השדרה גילתה פליאוציטוזיס מונוציטי ולימפוציטי מתון, עלייה ברמות החלבון.
בעת ביצוע מיאלוגרמה באמצעות צביעה סטנדרטית, נצפית תמונה פולימורפית במח העצם עם מופעלתמקרופאגים או מונוציטים, כמו גם תופעות של phagocytosis באלמנטים תאיים (אריתרוציטים, לעתים רחוקות יותר טסיות דם וליקוציטים). הביטוי הספציפי ביותר במחקר המעבדתי של תסמונת המופגוציטית הוא ירידה בציטוטוקסיות של תאי NK.
Classification
Hemophagocytic Lymphohistiocytosis מסווגת כ"H" בסיווג המודרני של היסטיוציטוזיס. צורות ראשוניות של מחלה זו נבדלות, עקב פגמים גנטיים ידועים, ומשניות, שאינן קשורות לאנומליה גנטית תורשתית.
סיווג מלא של הפתולוגיה הזו:
- תסמונת ראשונית: פתולוגיות תורשתיות המובילות להתפתחות של HLH;
- HLH קשור לפגם בציטוטוקסיות של לימפוציטים;
- HLH הקשורים לליקויים בהפעלה דלקתית;
- HLH הקשורים למחלות תורשתיות המשפיעות על התפתחות התהליך הדלקתי;
- צורות משפחתיות של HF עם פגמים גנטיים לא מזוהים;
- תסמונת המופגוציטית משנית הקשורה לזיהום;
- HLH-משויך וירוס;
- HLH הקשור לזיהומים חיידקיים;
- HFH הקשור לזיהומים פטרייתיים;
- HLH הקשורים לזיהומים טפיליים;
- HLH, הקשור לממאירות;
- CHLH קשור להתנהגות כימותרפיה (לא קשור להופעה ראשונית של ממאירות);
- HLH הקשורים להתפתחות מחלות ראומטיות;
- GLG,קשור להשתלה;
- HLH, הקשור להפעלה יאטרוגנית של מערכת החיסון;
- תסמונת דיכוי חיסוני יאטרוגני;
- תסמונת המופגוציטית הקשורה לאלח דם.
Procalcitonin
פרוקלציטונין היא תרכובת השייכת לגליקופרוטאין של קומפלקס החלבון-פחמימות שלהם, המכיל 116 חומצות אמינו. זהו מבשר לקלציטונין, תרכובת הורמונלית המיוצרת בעיקר על ידי תאי C בבלוטת התריס.
פרוקלציטונין במהלך תהליכים מטבוליים מתפרק לקלציטונין, קטקלצין ופפטיד סופני. עלייה ברמת התרכובת הזו נצפית לעיתים קרובות בקרצינומה של תאים קטנים, מה שמעיד על היווצרותה לא רק בבלוטת התריס. בנוסף, מה שהכי מעניין, השינוי בריכוז הפרוקלציטונין בתסמונת ההמופגוציטית בילדים בולט במיוחד.
זהו סיבוך קטלני ככל הנראה, המבוסס על חוסר ויסות של התגובה החיסונית כתוצאה ממוטציות בגנים השולטים בתפקודים ציטוליטיים, מה שמוביל להפעלה לקויה של מונוציטים ציטוטוקסיים, לימפוציטים מסוג T, מקרופאגים והופעת תגובה דלקתית מערכתית אצל הילד. מחלה זו שייכת לקטגוריה של היסטיוציטים, המתפתחים מתאי סדרת המקרופאגים. חשוב ביותר לבצע אבחון מעבדתי לאיתור רמת הפרוקלציטונין ותרכובות ספציפיות אחרות בדם.
תסמונת שניונית איך היא מתפתחת?
תסמונת המופגוציטית משנית בילדים מופיעה, ככלל, עם זיהומים, פתולוגיות ראומטיות, גידולים ממאירים ובמחלות אונקוהמטולוגיות. הוכח הקשר של HPS בעל אופי משני עם מספר פתוגנים, הכולל את שני הנגיפים (הרפס וירוס, HIV, שפעת A, parvovirus B19, אדנוווירוס), חיידקים (מיקובקטריה, סלמונלה, מיקופלזמה, ריקטזיה, פנאומוקוק), פטריות ו פרוטוזואה.
Herperviruses
בין הנגיפים הקשורים לרוב לתסמונת המופגוציטית משנית, נגיפי הרפס נמצאים במקום הראשון. במקביל, מחלה זו מסוגלת לחקות מספר מחלות זיהומיות, כגון לישמניאזיס קרביים, לפטוספירוזיס ואלח דם.
מתחם HFS כולל טחול, חום, נזק למערכת העצבים המרכזית, הפטיטיס, הפרעות קרישה, ציטופניות, סמנים ביוכימיים רבים. הסימנים הנ ל אינם ספציפיים למדי, מה שמסבך באופן משמעותי את האבחנה של מצב פתולוגי כזה, במיוחד בשלבים המוקדמים, מה שמוביל לפרוגנוזה לא ברורה לחיים, במיוחד בחולים עם דכאות חיסונית.
איך מאבחנים תסמונת המופגוציטית משנית וראשונית?
Diagnosis
אבחון ראשוני של המחלה כולל איסוף אנמנזה ותלונות של החולה, וכן בדיקה גופנית. יתר על כן, מתבצעת האבחון המעבדתי הנדרש, שבו יש צורך להבהיררמות הדם של החומרים הבאים:
- בילירובין ישירות ובסך הכל;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- sodium;
- טריגליצרידים;
- ferritin;
- urea;
- קריאטינין.
בנוסף יש צורך בקרישת דם, מחקרים של נוזל מוחי, ציטומטריה וכו'.
אבחון אינסטרומנטלי
אבחון אינסטרומנטלי כולל:
- MRI של המוח עם ניגודיות גדוליניום;
- CT lungs;
- אולטרסאונד של חלל הבטן;
- צילום חזה.
גלה מהם הסיכויים לתסמונת המופגוציטית בילדים ומבוגרים?
טיפול
מטרת הטיפול השמרני היא לדכא את התגובה הדלקתית, לשחזר את תפקוד האיברים ולבצע השתלת תאי גזע המטופואטיים. HSCT היא שיטת הטיפול המרפא היחידה. לאחר מכן מתבצע כימותרפיה מדכאת חיסונית בשילוב שימוש בתרופות: דקסמתזון, מתוטרקסט, פרדניזולון, ציקלוספוגרין A וכו'
משך הטיפול בתסמונת ההמופגוציטית וקביעת המינונים מתבצע על ידי רופא.
השתלה
טקטיקות מודרניות לטיפול בצורות תורשתיות של לימפהיסטיוציטוזיס כוללות לא רק את השיטות הנ ל. הפרוגנוזה של המחלה משתפרת באופן משמעותי עם יישום בזמן של השתלה מתואםתורם קשור. עם זיהומים חיידקיים, ויראליים וטפיליים שעוררו את הופעתה של תסמונת זו, מיושמים טיפול אנטי-מיקרוביאלי אטיוטרופי, עירוי אימונוגלובולינים במינון גבוה וטיפול מדכא חיסון. לפעמים יש לציין השתלת מח עצם.
פרוגנוזה לתסמונת המופגוציטית
זה קשור ישירות להזנחה של התהליך הפתולוגי וצורתו. התסמונת הראשונית קשה הרבה יותר לטיפול, וסיכויי ההחלמה מועטים יחסית. פרוגנוזה שלילית ביותר בילדים עם צורות מולדות של המחלה - עם טיפול בטרם עת וצורות מורכבות של פתולוגיה, שיעור התמותה גבוה מאוד.
