מוסדות רפואיים כוללים בתי חולים ומרפאות ציבוריים, משרדים בבתי ספר וגני ילדים, מרפאות פרטיות, בתי חולים ליולדות, בתי חולים. כל מוסד מחויב לנהל רישום של בדיקות, אמצעי טיפול, אמצעים סניטריים והיגייניים ומניעתיים שננקטו. בנוסף, התיעוד הרפואי כולל טפסי חשבונאות ודיווח. מסמכים מאוחדים נקבעים על ידי משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. אם מוסד רפואי מסוים דורש תיעוד רפואי משלו, אז זה מאושר על ידי הרופא הראשי.
טפסים מאוחדים מציינים את סוג המסמך, הפורמט ותנאי האחסון שלו. יש למלא את טפסי הדיווח בצורה נכונה, מהימנה, בזמן ובשלמות מרבית. העיצוב הסטנדרטי של תיעוד ראשוני על הנייר מקל על המשך העיבוד שלו בצורה אלקטרונית, חשבונאות וניתוח. זה, בתורו, חשוב לתכנון פעילויות, ניתוח עבודת הצוות, הערכת הנפחעבודתם של מוסדות רפואיים, יעילות פעילותם, מתן נתונים סטטיסטיים לרשויות הרגולטוריות.
אחסון התיעוד מתבצע בהתאם לחוק הסודיות הרפואית. המידע המצוי בו אינו רשאי להיחשף לצדדים שלישיים, כשם שאסור להעביר מסמכים כאמור לאיש. כמובן שבמקרים מסוימים, חריגים אפשריים:
- לפי בקשה, ניתן לספק למטופל עותקים של הטפסים הנדרשים, אך לא את המקור.
- בהסכמת אדם ניתן להעביר נתונים ממסמכיו לצורך פרסומים, מחקר, חינוך.
- אם אזרח אינו יכול לקבל החלטה עקב מצב בריאותי, מותר למסור מידע ללא הסכמתו רק לצורך הטיפול בו.
- העברת מידע לצדדים שלישיים אפשרית גם במקרים בהם קיים סיכון להתפשטות המונית של מחלות זיהומיות או הרעלה.
- לא נדרשת הסכמה ממטופל קטין למסור מידע להוריו או לאפוטרופוסים להמשך טיפול.
- במהלך הליכים משפטיים, רשומות רפואיות עשויות להתפרסם לבקשת הרשויות הרלוונטיות.
באופן מותנה, ניתן לחלק את כל התיעוד הרפואי למספר סוגים:
- מסמכים המתארים את מצבו של החולה, אבחון, תורים רפואיים בתקופת השגחה בו באחד המוסדות הרפואיים. דוגמאות כוללות "תרשימי אשפוז או אשפוז", "היסטוריה של לידה","כרטיס הריון אישי."
- מסמכים המספקים תקשורת בין מוסדות רפואיים שונים ככלל, הם נושאים מידע על מצבו הנוכחי של המטופל והצורך לנקוט באמצעים מסוימים (לדוגמה, "חלץ מהרשומה הרפואית").
- מסמכים המשקפים ישירות את עבודת הצוות הרפואי ("מרשם נהלים", "מרשם תרופות").
ניתן גם להפריד בין כל המסמכים בהתאם למוסדות ולמומחים המשתמשים בהם. זה כולל, למשל, תיעוד של קלינאי תקשורת, גניקולוג, מוסדות בדיקה רפואית משפטית, תחנות אמבולנס ועוד.
