מישוש היא אחת משיטות האבחון האינפורמטיביות ביותר שמבוצעות על ידי רופא בשלב הבדיקה הראשונית של המטופל. נדבר עליו היום.
אנטומיה של הכבד
לפני שממשיכים לחקר נושא המישוש של הכבד, יש צורך לקבוע את האנטומיה ותפקודי האיבר. הכבד ממוקם מיד מתחת לסרעפת, בצד ימין ממש בחלק העליון של חלל הבטן, ורק חלק קטן מהאיבר אצל מבוגר ממוקם בצד שמאל (בהתאם לקו האמצע). ביילודים, הכבד תופס חלק ניכר מחלל הבטן.
מבחינה טופוגרפית, לכבד שני משטחים ושני קצוות. המשטח האנטירופוסטריורי (העליון) צמוד לפני השטח של הסרעפת ובולט בהתאם לעקמומיות שלו. התחתון ממוקם מאחור ומתחת, בעל מספר הופעות מאיברים סמוכים. המשטח התחתון והעליון מופרד על ידי קצה חד תחתון, הקצה השני (אחורי עליון), להיפך, קהה מאוד, ולכן ניתן לייחס אותו למשטח האחורי של האיבר.
ישנן שתי אונות בכבד: ימין גדולה ושמאלית קטנה יותר, מופרדות על ידי רצועה פלציפורמית, שבחלקה החופשי נמצא חוט סיבי צפוף - מה שנקרא רצועה מעגלית, הנמתחת טבור ואינושום דבר מלבד וריד טבור מגודל.
האונה הימנית מחולקת על ידי תלמים למספר אונות משניות. באחד החריצים הללו נמצאים כיס המרה והווריד הנבוב (תחתון), מופרדים על ידי פיסת רקמת כבד, הנקראת תהליך הקאודטי.
אחד החלקים החשובים של האיבר הוא חריץ עמוק רוחבי, הנקרא שערי הכבד. דרך היווצרות זו, עורקים כבדיים גדולים, וריד השער והעצבים נכנסים לאיבר, וצינור הכבד הפושט (פינוי מרה לכיס המרה) וכלי הלימפה יוצאים ממנו.
באונה הימנית של האיבר מבודדת אונה מרובעת, המוגבלת על ידי שערי הכבד, רצועה עגולה ופוסה מכיס המרה, ואונה קאודטית, הממוקמת בין שערי הכבד. הכבד והווריד השער.
תפקודי כבד
- מטבולי (שליטה על חילופי נוזלים, יסודות קורט וויטמינים, הורמונים, חומצות אמינו, שומנים, חלבונים, פחמימות).
- הפקדה (BJU, ויטמינים, יסודות קורט, הורמונים מצטברים בגוף).
- Secretory (ייצור מרה).
- ניקוי רעלים (מתבצע הודות לפילטר האפוי הטבעי - מקרופאגים כבדיים).
- הפרשה (עקב קשירת חומרים רעילים על ידי חומצות גלוקורוניות וגופרית: אינדול, טירמין, סקוטול).
- Homeostatic (השתתפות הכבד בבקרת הדימום האנטיגני והמטבולי של הגוף).
בשל תכונות מורפולוגיות ופונקציונליותהכבד מושפע לעתים קרובות במגוון מחלות לא מדבקות ומידבקות. לכן, בביקור הראשון של המטופל, יש צורך למשש את האיבר הזה.
מישוש וכלי הקשה של הכבד
לפני חיטוט הכבד, מומלץ לקבוע את גבולותיו באמצעות כלי הקשה. זה יאפשר לא רק להניח עלייה באיבר, אלא גם להבין היכן בדיוק צריך להתחיל המישוש. במהלך הקשה רקמת הכבד נותנת צליל עמום (חירש), אך בשל העובדה שהחלק התחתון של הריאה מכסה אותה חלקית, ניתן לקבוע שני גבולות: קהות כבד אמיתית ומוחלטת, אך לרוב רק את הגבול. (תחתון ועליון) של קהות מוחלטת נקבע.
מישוש של העוגב (טכניקה)
בעת חיטוט הכבד, יש להקפיד על כללים מסוימים:
- תנוחת הנבדק שוכבת על גבו, בעוד הראש מורם מעט, והרגליים בקושי כפופות בברכיים או מתיישרות. ידיים מונחות על החזה כדי להגביל את הניידות שלו במהלך השאיפה ולהרפות את שרירי הבטן.
- הרופא ממוקם ימינה, מול המטופל.
- הרופא מניח את כף ידו הימנית הכפופה מעט על בטנו של המטופל באזור ההיפוכונדריום הימני, שלושה עד חמישה סנטימטרים נמוך יותר מגבול הכבד, שנקבע קודם לכן על ידי הקשה. בידו השמאלית, הרופא מכסה את בית החזה (החלק התחתון שלו מימין), בעוד שיש להניח ארבע אצבעות מאחור, ואצבע אחת (אגודל) צריכה להיות מונחת על קשת החוף. טכניקה זו תבטיח את חוסר התנועה של החזה במהלך ההשראה ותגביר את התזוזה כלפי מטה של הסרעפת.
כשהמטופל נושף, הרופא מושך את העור ללא מאמץ, תוך שהוא צולל את אצבעות ידו הימנית לתוך חלל הבטן, מבקש מהמטופל לנשום עמוק. בזמן זה, הקצה (החלק התחתון) של האיבר יורד, חודר לתוך הכיס שנוצר וגולש על האצבעות. במקרה זה, היד הבודקת צריכה להישאר ללא תנועה. אם מסיבה כלשהי לא ניתן היה למשש את הכבד, ההליך חוזר על עצמו, אך האצבעות מוזזות כמה סנטימטרים למעלה. מניפולציה זו מתבצעת תוך כדי תנועה גבוה יותר ויותר עד שיד ימין מועדת בקשת החוף, או עד למישוש קצה הכבד
תכונות
- הכבד מומש בדרך כלל לאורך שריר הבטן הישר (הקצה החיצוני שלו) או הקו הימני באמצע עצם הבריח. אבל אם מתעורר צורך כזה, החיטוט מתבצע לאורך חמישה קווים (מבית השחי הקדמי מימין לשמאל העקבי).
- במקרה של הצטברות כמויות גדולות של נוזלים בבטן, המישוש קשה. אחר כך הם פונים לחיטוט קופצני בקלפי באיבר. לשם כך, האצבע השנייה, השלישית והרביעית של יד ימין מבצעות זעזועים בדופן הקדמית של הבטן, החל מלמטה וכלה בקשת הקוסטלית עד שנמצאת היווצרות צפופה - הכבד. במהלך הדחיפה, האיבר יורד תחילה לעומק, ולאחר מכן חוזר ונתקל באצבעות (הסימפטום נקרא "קרח צף").
פירוש התוצאות (נורמה)
אילו תוצאות צריך להראות מישוש כבד?
- Bבדרך כלל, ב-88% מהחולים, הקצה התחתון של האיבר ממוקם ליד קשת החוף, בהתאם לקו האמצעי של עצם הבריח מימין.
- באדם בריא, קצה האיבר חד או מעוגל מעט. הוא רך, נטול כאבים, נכניס בקלות למגע, אפילו.
הערכה של נתונים שהתקבלו (פתולוגיה)
- אם הכבד מוגדל, במישוש הוא ימוקם מתחת לקשת החוף, מה שעשוי להעיד גם על תזוזה שלו. כדי לאשר אמירה כזו או אחרת, יש צורך לנהל כלי הקשה על מנת לקבוע את גבולות העוגב.
- אם גודל הכבד לא משתנה, אבל גבולות קהות הכבד מוזזים למטה, זה סימן לצניחת איברים.
- עקירה של הגבול התחתון בלבד מעידה על עלייה בכבד, המופיעה עם גודש ורידי, דלקת בדרכי המרה והכבד, זיהומים חריפים (מלריה, כולרה, טיפוס הבטן, דיזנטריה), שחמת הכבד (בהתחלה שלב).
- אם הגבול התחתון זז כלפי מעלה, אזי ניתן לחשוד בירידה בגודל האיבר (לדוגמה, בשלבים סופניים של שחמת).
- שינוי במיקום הגבול העליון של הכבד (למטה או למעלה) לעיתים רחוקות מעיד על נזק לאיבר עצמו (לדוגמה, עם אכינוקוקוזיס או סרטן הכבד). זה נצפה לעתים קרובות יותר בשל המיקום הגבוה של הסרעפת במהלך ההריון, מיימת, גזים, בשל מיקומה הנמוך של הסרעפת באנטרופטוזיס, pneumothorax, אמפיזמה, וגם במקרים של הפרדה של הסרעפת מהכבד עקב גזים צבירה.
- אוטם של הריאה, קמטים בחלק התחתון שלה, דלקת ריאות, צד ימיןדלקת בריאה יכולה גם לחקות תזוזה כלפי מעלה של הגבול העליון של האיבר.
- במקרים מסוימים, לא רק מישוש של קצה הכבד זמין, אלא גם של האיבר כולו. לשם כך, האצבעות ממוקמות ישירות מתחת לקשת החוף הימנית. הרופא, לוחץ בעדינות, בתנועות החלקה בוחן את הכבד, תוך הערכת פני השטח שלו (גבעות, חלקות, אחידות), עקביות (צפופה, רכה), נוכחות / היעדר כאב.
- משטח רך, אחיד וחלק וקצה מעוגל וכואב במישוש הם סימנים לתהליכים דלקתיים באיבר או ביטוי של קיפאון דם חריף עקב אי ספיקת לב.
- קצה גבעתי, לא אחיד, צפוף נצפה באכינוקוקוזיס ועגבת. כבד צפוף מאוד ("עץ") נקבע כאשר האיבר ניזוק על ידי תאים סרטניים.
- קצה צפוף של הכבד מעיד על הפטיטיס, ובשילוב עם שחפת - שחמת.
- כאב במישוש של הכבד עלול להתרחש עקב תהליכים דלקתיים או כתוצאה ממתיחה יתר של הקפסולה שלו (עם כבד גודש).
מישוש הכבד בילדים
מישוש כבד של יילוד, ככלל, מתבצע ברמה של קווי עצם הבריח האמצעיים והקדמיים בבית השחי על ידי מישוש החלקה. במקביל, ידו של רופא הילדים הבודק מחליקה מקצה הכבד, מה שמאפשר לא רק לקבוע את גודל האיבר, אלא גם למשש את קצהו. הנורמה עבור יילודים היא בליטה של שולי הכבד מתחת לקשת החוף.שני (אך לא יותר) סנטימטרים. ההערכה מתבצעת לאורך הקו האמצעי. קצה האיבר צריך להיות ללא כאבים, חלק, חד ורך-אלסטי.
בילדים בריאים מתחת לגיל שבע, קצה הכבד, ככלל, בולט מתחת לקשת החוף הימנית ונגיש למישוש. עבור ילדים בריאים מתחת לגיל שלוש, זה נחשב נורמלי לקבוע את קצה הכבד 2 או 3 סנטימטרים מתחת להיפוכונדריום הימני. לאחר שבע שנים, גבולות הכבד תואמים לאלו של מבוגרים.
בדיקת הכבד בשיטת קורלוב
כדי לאשר את האבחנה של פתולוגיה מסוימת, המובילה לעיוות של גודל האיבר, יש צורך במישוש הכבד לפי קורלוב. לשם כך, בעזרת הקשה (הקשה) נקבע הגבול העליון, ולאחר מכן נקבע הגבול התחתון על ידי מישוש (או כלי הקשה). יתרה מכך, בהתאם למהלך האלכסוני של הקצה התחתון של גבולו, כמו גם המרחק בין הגבול העליון לתחתון, נקבעים על ידי שלוש נקודות.
הראשון מתאים לקו האמצעי, השני - לקו האמצעי, והשלישי - לקשת השמאלית של החוף. בחדר, המידות צריכות להיות 9, 8, 7 ס מ בהתאמה.
