המושג "תפר מעי" הוא קולקטיבי ומרמז על סילוק פצעים ופגמים של הוושט, הקיבה והמעיים. אפילו במהלך מלחמת קרים, פירוגוב ניקולאי איבנוביץ' השתמש בתפרים מיוחדים לתפירת איברים חלולים. הם עזרו להציל את האיבר הפגוע. במהלך השנים, הוצעו יותר ויותר שינויים חדשים בתפר המעי, נדונו היתרונות והחסרונות של הווריאציות השונות שלו, מה שמעיד על חשיבותה ועמימותה של בעיה זו. אזור זה פתוח למחקר וניסויים. אולי בעתיד הקרוב יהיה אדם שיציע טכניקה ייחודית לחיבור רקמות. וזו תהיה פריצת דרך בטכניקת התפרים.
דרישות בסיסיות לתפר מעי
בניתוח, ישנם מספר תנאים שתפר מעי חייב לעמוד בהם כדי לשמש בניתוחי בטן:
- קודם כל, צפיפות. זה מושג על ידי התאמה מדויקת של משטחים סרוסים. הם נצמדים זה לזה ומלחמים בחוזקה, ויוצרים צלקת. ביטוי שלילי של נכס זה הם הידבקויות, אשרעלול לחסום את מעבר התוכן של צינור המעי.
- היכולת לעצור דימום תוך שמירה על מספיק כלי דם כדי לספק את התפר ולרפא אותו בהקדם האפשרי.
- התפר צריך לקחת בחשבון את מבנה דפנות מערכת העיכול.
- חוזק משמעותי לאורך הפצע.
- ריפוי קצוות לפי כוונה ראשית.
- טראומה מינימלית למערכת העיכול (מערכת העיכול). זה כולל הימנעות מתפרים שזירה, שימוש במחטים אטראומטית, והגבלת השימוש במלקחיים כירורגיים ומהדקים שעלולים לפגוע בדופן האיבר החלול.
- מניעת נמק של הממברנות.
- צמידה ברורה של שכבות צינור המעי.
- השתמש בחומר נספג.
מבנה דופן המעי
ככלל, לדופן צינור המעי יש את אותו מבנה לכל אורכו עם שינויים קטנים. השכבה הפנימית היא רקמה רירית, המורכבת מאפיתל מעוקב חד-שכבתי, שעליו יש דליות באזורים מסוימים לספיגה טובה יותר. מאחורי הרירית יש שכבה תת-רירית רופפת. ואז מגיעה שכבת השריר הצפופה. עובי וסידור הסיבים תלוי בקטע של צינור המעי. בוושט השרירים הולכים בצורה מעגלית, במעי הדק - לאורך, ובשריר העבים מסודרים סיבי השריר בצורת סרטים רחבים. מאחורי שכבת השריר נמצאת הממברנה הסרוסית. זהו סרט דק המכסה את האיברים החלולים ומבטיח את הניידות שלהם זה ביחס לזה. יש לקחת בחשבון את הנוכחות של שכבה זו מתימוחל תפר מעי.
מאפיינים של הסרוסה
תכונה שימושית לניתוח של המעטפת הסרוסית (כלומר החיצונית) של צינור העיכול הוא שאחרי השוואה בין קצוות הפצע, הוא מודבק היטב למשך שתים עשרה שעות, ולאחר יומיים השכבות כבר מתמזג די בחוזקה. זה מבטיח את אטימות התפר. כדי לקבל את האפקט הזה, עליך להדביק תפרים מספיק פעמים, לפחות ארבעה לכל סנטימטר.
כדי להפחית טראומה של רקמות בתהליך תפירת הפצע, משתמשים בחוטים סינתטיים דקים. ככלל, סיבי שריר נתפרים לממברנה הסרוסית, מה שמעניק לתפר גמישות רבה יותר, כלומר יכולת מתיחה כאשר בולוס המזון עובר. לכידה של שכבת התת-רירית והרירית מספקת דימום טוב וחוזק נוסף. אבל חשוב לזכור שזיהום מהמשטח הפנימי של צינור המעי דרך חומר התפר יכול להתפשט בכל חלל הבטן.
המעטה החיצוני והפנימי של תעלת העיכול
לפעילות מעשית של מנתח, חשוב ביותר לדעת על עקרון הנדן של מבנה דפנות תעלת העיכול. במסגרת תיאוריה זו מבחינים בין מקרים חיצוניים ופנימיים. המארז החיצוני מורכב מהממברנות הסרוסיות והשריריות, והמקרה הפנימי מורכב מהרירית והתת-רירית. הם ניידים זה לזה. בחלקים שונים של צינור המעי, העקירה שלהם במהלך הנזק שונה. כך, למשל, בגובה הוושט, המקרה הפנימי מצטמצם יותר, ואם הקיבה פגומה -חִיצוֹנִי. במעי, שני המקרים מתפצלים באופן שווה.
כאשר המנתח תופר את דופן הוושט, הוא מזריק את המחט בכיוון אלכסוני-צדדי (לצד). והניקוב של דופן הקיבה יתפר בכיוון ההפוך, אלכסוני-מדידי. המעי הדק והגס נתפרים בניצב לחלוטין. המרחק בין התפרים צריך להיות לפחות ארבעה מילימטרים. הקטנת הגובה תוביל לאיסכמיה ולנמק של קצוות הפצע, בעוד שהגדלה תוביל לדליפה ודימום.
תפרי גבול ותפרי קצה
תפר המעי יכול להיות מכני וידני. האחרונים, בתורם, מחולקים לשוליים, שוליים ומשולבים. הראשונים עוברים דרך קצוות הפצע, האחרונים אינם נסוגים מקצהו בסנטימטר, והשילובים משלבים את שתי השיטות הקודמות.
תפרי הקצוות הם מארזים בודדים וכפולים. זה תלוי כמה קונכיות מחוברות בבת אחת. התפר של ביר עם קשרים לאורך הדופן החיצונית ותפר המטשוק (עם קשרים פנימה) הם חד-שלביים, שכן הם לוכדים רק את הממברנות הסרוסיות והשריריות. ותפר המעי התלת-שכבתי של Pirogov, שבאמצעותו תופרים לא רק את המארז החיצוני, אלא גם את השכבה התת-רירית, ותפר המעבר של Jelly הם דו-מקרים.
בתורו, דרך חיבורים יכולים להתבצע הן בצורה של צומת והן בצורה של תפר רציף. לאחרון הזה יש כמה וריאציות:
- טוויסט;
- מזרן;
- Reverden stitch;- Schmiden stitch.
לחוף יש גם סיווג משלהם. אז, התפר של למברט מבודד,שהוא תפר מסוקס בשני תפרים. זה מוחל על המקרה החיצוני (סרוס-שרירי). יש גם חוט נפח רציף, מחרוזת ארנק, מחרוזת חצי ארנק, בצורת U וצורת Z.
תפרים משולבים
כפי שהשם מרמז, תפרים משולבים משלבים אלמנטים של תפרי קצה וקצה. להקצות תפרים כירורגיים "רשומים". הם נקראים על שם הרופאים שהשתמשו בהם לראשונה לניתוחי בטן:
- תפר של צ'רני הוא חיבור של התפר השרירי-שרירי השולי והשולי.
- תפר קירפטובסקי הוא שילוב של תפר תת-רירי שולי ותפר שרירי.
- תפר אלברט כולל שני תפרים ספציפיים יותר: למברט וג'לי.
- התפר של Tupe מתחיל כתפר דרך שולי, שקשריו קשורים בלומן האיבר. לאחר מכן מניחים תפר למברט מעל.
סיווג לפי מספר שורות
יש גם חלוקה של תפרים לא רק לפי מחברים, אלא גם לפי מספר השורות המונחות זו מעל זו. לדופן המעי מרווח בטיחות מסוים, ולכן מנגנון תפירת הפצעים תוכנן באופן שימנע התפרצות רקמות.
תפרים חד-שורים קשים ליישום, זה דורש טכניקה כירורגית מדויקת ספציפית, יכולת עבודה עם מיקרוסקופ ניתוח ומחטים אטראומטית דקות. לא בכל חדר ניתוח יש ציוד כזה, ולא כל מנתח יכול להתמודד עם זה. הנפוץ ביותרתפרים כפולים. הם מקבעים היטב את קצוות הפצע והם תקן הזהב בניתוחי בטן.
תפרים כירורגיים מרובי שורות נמצאים בשימוש נדיר. בעיקר בשל העובדה שדופן איבר צינור המעי דק ועדין, ומספר רב של חוטים יחתכו דרכו. ככלל, ניתוחים במעי הגס, כגון כריתת תוספתן, מסתיימות בהטלת תפרים מרובי שורות. המנתח מחיל תחילה קשירה לבסיס התוספתן. זהו התפר הראשון, הפנימי. לאחר מכן מגיע תפר חוט-ארנק דרך הממברנות הסרוסיות והשריריות. הוא מתהדק ונסגר בחלק העליון בצורת Z, מקבע את גדם המעי ומספק דימום דם.
השוואת תפרי מעיים
כדי לדעת באיזה מצב מומלץ להשתמש בתפר מסוים, צריך להכיר את החוזקות והחולשות שלהם. בואו נסתכל עליהם מקרוב.
1. לתפר למברט האפור-סרוס, על כל הקלילות והרבגוניות שלו, יש מספר חסרונות. כלומר: אינו מספק את הדימוסטזיס הדרוש; שביר למדי; אינו משווה ריריות ותת-ריריות. לכן, יש להשתמש בו בשילוב עם תפרים אחרים.
2. תפרים שוליים בשורה אחת וכפולה חזקים מספיק, מספקים השוואה מלאה של כל שכבות הרקמות, יוצרים תנאים אופטימליים לריפוי רקמות מבלי להצר את לומן האיבר, וגם שוללים את המראה של צלקת רחבה. אבל יש להם גם חסרונות. התפר חדיר למיקרופלורה הפנימית של המעי. היגרוסקופיות מובילה לזיהום של רקמות סביבו.
3. שרירי-לתפרים תת-ריריים יש חוזק מכני משמעותי, עומדים בעקרונות מבנה הנדן של דופן המעי, מספקים דימום מלא ומונעים היצרות של לומן האיבר החלול. זה היה התפר הזה שניקולאי איבנוביץ' פירוגוב הציע פעם. אבל בווריאציה שלו, הוא היה חד-שורה. לשינוי זה יש גם איכויות שליליות:
- קו נוקשה של חיבור רקמות;- עלייה בגודל הצלקת עקב נפיחות ודלקת.
4. תפרים משולבים הם אמינים, קלים לביצוע, מושטטים, אטומים ועמידים. אבל אפילו לתפר שכזה לכאורה אידיאלי יש חסרונות:
- דלקת לאורך קו חיבור הרקמה;
- ריפוי איטי;
- היווצרות נמק;
- סבירות גבוהה להידבקויות;- זיהום של החוטים בעת מעבר דרך הרירית.
5. תפרים בעלי שלוש שורות משמשים בעיקר לתפירת פגמים של המעי הגס. הם עמידים, מספקים הסתגלות טובה של קצוות הפצע. זה מפחית את הסיכון לדלקת ולנמק. בין החסרונות של שיטה זו ניתן למנות:
- זיהום של החוטים עקב הבזק של שני מקרים בו זמנית;
- האטה בהתחדשות הרקמות במקום הפצע;
- גבוה הסתברות להידבקויות וכתוצאה מכך לחסימה;- איסכמיה של רקמות באתר התפר.
ניתן לומר שלכל טכניקה לתפירת פצעים של איברים חלולים יש יתרונות וחסרונות משלה. המנתח צריך להתמקד בתוצאה הסופית של עבודתו – מה בדיוק הוא רוצה להשיג בניתוח הזה. כמובן, ההשפעה החיובית חייבת תמיד לגבור על השלילי, אבללא ניתן ליישר את האחרון לחלוטין.
חיתוך תפר
באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את כל התפרים לשלוש קבוצות: אלה שמתפרצים כמעט תמיד, מתפרצים לעתים רחוקות וכמעט אינם מתפרצים. הקבוצה הראשונה כוללת את תפר שמידן ואת תפר אלברט. הם עוברים דרך הקרום הרירי, אשר נפצע בקלות. הקבוצה השנייה כוללת תפרים הממוקמים ליד לומן האיבר. אלו הם תפר מתשוק ותפר בירה. הקבוצה השלישית כוללת תפרים שאינם באים במגע עם לומן המעי. לדוגמה, למברט.
אי אפשר לשלול לחלוטין את האפשרות להתפרצות של התפר, גם אם הוא מוחל רק על הממברנה הסרוסית. בתנאים שווים, תפר רציף יחתוך בסבירות גדולה יותר מאשר תפר צמתים. הסתברות זו תגדל אם החוט יעבור קרוב ללומן של האיבר.
להבחין בין חיתוך חוט מכני, דחיית תפרים יחד עם מסות נמקיות והתפרצות כתוצאה מתגובה מקומית של רקמות פגועות.
חומרים נספגים מודרניים
עד היום, החומר הנוח ביותר שניתן להשתמש בו לביצוע תפר מעי הוא חוטים סינתטיים נספגים. הם מאפשרים לחבר את קצוות הפצע למשך זמן מספיק ארוך ולא להשאיר חומרים זרים בגוף המטופל. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למנגנון הסרת החוטים מהגוף. סיבים טבעיים נחשפים לאנזימי רקמה, וסיבים סינתטיים מתפרקים על ידי הידרוליזה. מכיוון שההידרוליזה הורסת את רקמות הגוף פחות, עדיף להשתמשחומרים מלאכותיים.
בנוסף, השימוש בחומרים סינטטיים מאפשר לקבל תפר פנימי עמיד. הם לא חותכים את הבד, לכן, כל הצרות שזה עלול לגרור אינן נכללות גם כן. תכונה חיובית נוספת של חומרים מלאכותיים היא שהם אינם סופגים מים. המשמעות היא שהתפר לא יתעוות ופלורת המעיים, שעלולה להדביק את הפצע, גם לא תגיע מהלומן של האיבר אל פני השטח החיצוניים שלו.
בעת בחירת תפר וחומר לתפירת הפצע, על המנתח להיות מונחה על ידי שמירה על חוקים ביולוגיים המבטיחים איחוי רקמות. הרצון לאחד את התהליך, לצמצם את מספר השורות או להשתמש בחוטים לא מוכחים לא צריך להיות המטרה. קודם כל, בטיחות המטופל, הנוחות שלו, הפחתת זמן ההחלמה לאחר הניתוח ותחושות הכאב חשובים.
