IVL (אוורור ריאות מלאכותי) היא שיטה לתמיכה בחומרה לנשימה של המטופל, המתבצעת על ידי יצירת חור בקנה הנשימה - טרכאוסטומיה. דרכו חודר אוויר לדרכי הנשימה ומוסר מהם, המדמה את מחזור הנשימה הטבעי (שאיפה/נשיפה). פרמטרי הפעולה של המכשיר נקבעים על ידי מצבי אוורור שונים שנועדו ליצור תנאי אוורור המתאימים למטופל מסוים.
איך פועל מאוורר?
IVL מורכב ממכונת הנשמה (מכשיר אוורור) וצינור אנדוטרכיאלי המחבר את דרכי הנשימה למנגנון אספקת והסרת האוויר. מכשיר כזה משמש רק בבית חולים. דרך הצינור האנדוטרכיאלי מתבצעות שאיפה ונשיפה, הנשלטות על ידי מצב האוורור.
IVL משמש במקרים חריגים. זה מיועד לחולים עם נשימה טבעית לא מספקת או נעדרת לחלוטין.
מהם מצבי אוורור?
מצב ההנשמה הוא מודל של אינטראקציה בין המטופל למכשיר ההנשמה המתאר:
- רצף נשימה/נשיפה;
- סוג הפעולה של המכשיר;
- דרגת החלפת הנשימה הטבעית בהנשמה מלאכותית;
- שיטת בקרת זרימת אוויר;
- פרמטרים פיזיים של נשימה (לחץ, נפח וכו').
מצב מכונת ההנשמה נבחר בהתאם לצרכי המטופל הבודד, נפח ומצב ריאותיו, כמו גם היכולת לנשום באופן עצמאי. המשימה העיקרית של הרופא היא לוודא שהפעלת מכשיר ההנשמה עוזרת למטופל, ואינה מפריעה לו. במילים אחרות, המצבים מתאימים את פעולת המכשיר לגוף המטופל.
בעיה בפירוש מצבי הנשמה
מכשירים מודרניים המיוצרים על ידי חברות שונות מכילים מספר עצום של שמות למצבי אוורור שונים: tcpl, HFJV, ITPV וכו'. רבים מהם מצייתים לכללי הסיווג האמריקאי, בעוד שאחרים אינם אלא תכסיס שיווקי. בהתבסס על זה, לעתים קרובות מתעורר בלבול לגבי המשמעות של מצב מסוים, אפילו למרות ההסבר המפורט של כל קיצור. לדוגמה, IMV ראשי תיבות של Intermittent Mandatory Ventilation, שמתורגם כ-"forced intermittent ventilation".
כדי להבין את הנושא הזה, אתה צריך רעיוןעל העקרונות הכלליים שעליהם מתבססים אופני הפעולה של מאווררים. למרות העובדה שטרם פותחה מערכת סיווג מאושרת יחידה לחומרה נשימתית, ניתן לשלב את סוגיה לקבוצות שונות על סמך מאפיינים מסוימים. גישה זו מאפשרת לנו להבין את הסוגים העיקריים של מצבי אוורור, שאינם כל כך רבים.
כיום נעשים ניסיונות לפתח מערכת סטנדרטית אחת לסיווג עבודת מכונת הנשמה, שתפשט את ההתאמה של כל מכשיר לצרכי המטופל.
פרמטרים תפעוליים
הפרמטרים של מצב האוורור כוללים:
- מספר נשימות מכונה (לדקה);
- נפח גאות;
- זמן שאיפה ונשיפה;
- לחץ נתיב אוויר ממוצע;
- תכולת חמצן בתערובת הנשיפה;
- יחס בין שלבי שאיפה-נשיפה;
- אוויר נשוף לדקה;
- דקה אוורור;
- קצב זרימת גז השראה;
- השהייה בסוף הנשיפה;
- לחץ גבוה בדרכי הנשימה;
- לחץ בדרכי האוויר במהלך רמת ההשראה;
- לחץ סוף-נשיפה חיובי.
מצבי אוורור מתוארים על ידי שלושה מאפיינים: טריגר (זרימה נגד לחץ), מגבלה ומחזור.
סיווג מצבי אוורור
הסיווג הנוכחי של מצבי אוורור לוקח בחשבון 3 מרכיבים:
- אופייני לדפוס הכללי של הנשימה, כולל כל שליטהמשתנים;
- סוג המשוואה המתארת את מחזור הנשימה;
- אינדיקציה של אלגוריתמים תפעוליים נלווים.
שלושת הבלוקים הללו יוצרים מערכת תלת-מפלסית המאפשרת לך לתאר כל סוג של אוורור מלאכותי בפירוט רב ככל האפשר. עם זאת, רק הפסקה הראשונה מספיקה לתיאור קצר של המשטר. יש צורך ברמות 2 ו-3 כדי להבדיל בין סוגים דומים של הגדרות אוורור.
בהתבסס על השיטה של תיאום שאיפה-נשיפה, מצבי האוורור מחולקים ל-4 קבוצות.
סוגים עיקריים של מצבים
בסיווג הכללי ביותר, כל מצבי האוורור מחולקים ל-3 קטגוריות עיקריות:
- forced;
- עזר מאולץ;
- auxiliary.
הבחנה זו מבוססת על המידה שבה הנשימה הטבעית של המטופל מוחלפת בנשימה במכונה.
מצבים מאולצים
במצב אוורור מאולץ, פעולת המכשיר אינה מושפעת בשום צורה מפעילות המטופל. במקרה זה, נשימה ספונטנית נעדרת לחלוטין, ואוורור הריאות תלוי אך ורק בפרמטרים שנקבעו על ידי הרופא, שסך הכל נקרא MOD. האחרון כולל הגדרה:
- נפח או לחץ השראה;
- תדירות אוורור.
מכשיר ההנשמה מתעלם מכל סימן לפעילות המטופל.
בהתאם לשיטת השליטה במחזור הנשימה, ישנם 2 סוגים עיקריים של מצבי אוורור מאולץ:
- CMV (נשלט על עוצמת הקול);
- PCV (מבוקר לחץ).
Bבמכשירים מודרניים קיימים גם מנגנוני הפעלה בהם משולבת בקרת לחץ עם נפח גאות מוגדר. מצבים משולבים אלה הופכים אוורור מלאכותי לבטוח יותר עבור המטופל.
לכל סוג שליטה יש את היתרונות והחסרונות שלו. במקרה של נפח מתכוונן, אוורור הדקות לא יחרוג מהערכים הדרושים למטופל. עם זאת, לחץ ההשראה אינו נשלט, מה שמוביל לפיזור לא אחיד של זרימת האוויר דרך הריאות. במצב זה, קיים סיכון לברוטראומה.
אוורור מבוקר לחץ מבטיח אוורור אחיד ומפחית את הסיכון לפציעה. עם זאת, אין נפח גאות מובטח.
כאשר נשלט על ידי לחץ, המכשיר מפסיק לשאוב אוויר לריאות עם הגעה לערך המוגדר של פרמטר זה ומיד עובר לנשיפה.
מצבי סיוע מאולצים
במצבי עזר כפויים, 2 סוגי נשימה משולבים: חומרה וטבעית. לרוב הם מסונכרנים זה עם זה, ואז פעולת המאוורר מכונה SIMV. במצב זה, הרופא קובע מספר מסוים של נשימות, שאת חלקן יכול המטופל לנשום, והשאר "נגמר" על ידי אוורור מכני עקב הנשמה מלאכותית.
סנכרון בין מכשיר ההנשמה למטופל מתבצע הודות לטריגר מיוחד הנקראהדק. האחרון הוא משלושה סוגים:
- לפי נפח - האות מופעל כאשר כמות מסוימת של אוויר חודרת לדרכי הנשימה;
- בלחץ - המכשיר מגיב לירידה פתאומית בלחץ במעגל הנשימה;
- downstream (הסוג הנפוץ ביותר) - הטריגר הוא שינוי בזרימת האוויר.
תודות להדק, מכשיר ההנשמה "מבין" מתי המטופל מנסה לנשום ומפעיל את הפונקציות שנקבעו על ידי המצב בתגובה, כלומר:
- תמיכה בנשימה בשלב ההשראה;
- הפעלת נשימה כפויה בהיעדר פעילות מתאימה במטופל.
התמיכה היא לרוב באמצעות לחץ (PSV), אך לפעמים לפי נפח (VSV).
בהתאם לסוג ויסות הנשימה הכפויה, המצב יכול לכלול 2 שמות:
- רק SIMV (בקרת אוורור לפי עוצמת הקול);
- P-SIMV (בקרת לחץ).
מצבי עזר כוח ללא סנכרון נקראים IMV.
SIMV תכונות
במצב זה, הפרמטרים הבאים מוגדרים עבור המערכת:
- קצב נשימה חובה;
- כמות הלחץ/נפח שהמכשיר חייב ליצור עם תמיכה;
- עוצמת אוורור;
- מאפייני ההדק.
במהלך פעולת המכשיר, המטופל יוכל לקחת מספר שרירותי של נשימות. עם היעדרותההנשמה האחרונה תיצור נשימות חובה מבוקרות נפח. כתוצאה מכך, תדירות שלבי ההשראה תתאים לערך שנקבע על ידי הרופא.
מצבי עזר
מצבי אוורור עזר שוללים לחלוטין אוורור מאולץ של הריאות. במקרה זה, פעולת המכשיר תומכת ומסונכרנת באופן מלא עם פעילות הנשימה של המטופל עצמו.
ישנן 4 קבוצות של מצבי עזר:
- תמיכה בלחץ;
- תומך בנפח;
- יצירת לחץ חיובי בעל אופי קבוע;
- פיצוי על ההתנגדות של הצינור האנדוטרכיאלי.
בכל הסוגים, המנגנון, כביכול, משלים את עבודת הנשימה של החולה, ומביא את האוורור הריאתי לרמת החיים הנדרשת. יש לציין שמשטרים כאלה משמשים רק עבור חולים יציבים. ובכל זאת, כדי למנוע סיכון, לעיתים קרובות מתחילים אוורור מסייע יחד עם אפשרות "דום נשימה". המהות של האחרון היא שאם המטופל לא מראה פעילות נשימתית במשך פרק זמן מסוים, המכשיר עובר אוטומטית למצב מאולץ.
תמיכה בלחץ
מצב זה מקוצר בתור PSV (ראשי תיבות של Pressure support ventilation). בפעולת הנשמה מסוג זה, המנשמה יוצרת לחץ חיובי המלווה כל נשימה של המטופל ובכך מספקת תמיכה לאוורור טבעי של הריאות. תפקוד מכונת ההנשמה תלוי בטריגר, שהפרמטרים שלו הם ראשונייםשנקבע על ידי הרופא. המכשיר גם נכנס לכמות הלחץ שאמורה להיווצר בריאות בתגובה לניסיון שאיפה.
תמיכה בנפח
קבוצת המצבים הזו נקראת תמיכה בנפח (VS). כאן, לא ערך הלחץ, אלא נפח ההשראה נקבע מראש. במקביל, המערכת של המכשיר מחשבת באופן עצמאי את רמת הלחץ התומך, הדרוש כדי להשיג את ערך האוורור הרצוי. פרמטרי טריגר נקבעים גם על ידי הרופא.
מכונה מסוג VS מספקת נפח אוויר קבוע מראש לריאות בתגובה לניסיון שאיפה, ולאחר מכן המערכת עוברת אוטומטית לנשיפה.
מצב CPAP
מהות מצב האוורור CPAP היא לשמור על לחץ דרכי אוויר קבוע. במקרה זה, אוורור הוא ספונטני. CPAP יכול לשמש כתכונה נוספת למצבים כפויים וסיוע-כפויים. במקרה של נשימה ספונטנית של המטופל, תמיכת לחץ קבוע מפצה על ההתנגדות של צינור הנשימה.
מצב CPAP מספק מצב מיושר קבוע של המכתשים. במהלך אוורור, אוויר חם לח עם תכולת חמצן גבוהה נכנס לריאות.
מצב דו-פאזי בלחץ חיובי
ישנם 2 שינויים במצב אוורור זה: BIPAP, שזמין רק בציוד Dräger, ו-BiPAP, שאופייני למכונות הנשמה מיצרנים אחרים. ההבדל כאן הוא רק בצורת הקיצור, ותפעול המכשיר זהה גם שם וגם שם.
במצב BIPAP, מכשיר ההנשמה מייצר 2 לחצים (עליון ותחתון) המלווים את הרמות המתאימות של פעילות הנשימה של המטופל (האחרון הוא ספונטני). לשינוי הערכים יש תו מרווח והוא מוגדר מראש. יש הפסקה בין התפרצויות של עלייה, שבמהלכה המכשיר עובד כמו CPAP.
במילים אחרות, BIPAP הוא מצב אוורור שבו נשמרת רמת לחץ מסוימת בדרכי הנשימה עם פרץ תקופתי של עלייה. עם זאת, אם רמות הלחץ העליונות והתחתונות יהיו זהות, המכונה תתחיל לתפקד כ-CPAP טהור.
כאשר החולה חסר נשימה לחלוטין, פרצי לחץ תקופתיים יגרמו לאוורור מאולץ, שהוא בגדר אוורור מאולץ. אם המטופל שומר על פעילות ספונטנית בשיא התחתון, אך אינו שומר עליה בשיא העליון, אזי פעולת המנגנון תהיה דומה להשראה מלאכותית. כלומר, CPAP יהפוך ל-P-SIMV + CPAP -- מצב עזר למחצה עם אוורור מאולץ בלחץ.
אם תגדיר את פעולת המכשיר בצורה כזו שהלחצים העליונים והתחתונים תואמים, אז BIPAP יתחיל לתפקד כ-CPAP בצורה הטהורה ביותר שלו.
לפיכך, BIPAP הוא מצב אוורור צדדי למדי שיכול לעבוד לא רק עם מנגנונים בסיוע, אלא גם עם מנגנונים מאולצים ומאולצים למחצה.
מצב PBX
סוג זה של משטר נועד לפצות את המטופל על קשיי נשימה דרך צינור אנדוטרכיאלי, שקוטרו קטן מזה של קנה הנשימה.גָרוֹן. לכן, לאוורור תהיה הרבה יותר התנגדות. על מנת לפצות על כך, מכשיר ההנשמה יוצר לחץ מסוים, שמבטל את אי הנוחות של המטופל בשאיפה.
לפני הפעלת מצב ATC, הרופא מכניס מספר פרמטרים למערכת:
- קוטר הצינור האנדוטרכיאלי;
- תכונות צינור;
- אחוז פיצוי התנגדות (מוגדר ל-100).
במהלך פעולת המכשיר, הנשימה של המטופל עצמאית לחלוטין. עם זאת, ATC יכול לשמש כתוספת למצבי אוורור מסייע אחרים.
תכונות של מצבים בטיפול נמרץ
בטיפול נמרץ, מצבי אוורור נבחרים עבור חולים עם מצב חמור ולכן חייבים לעמוד בדרישות הבאות:
- מתח ריאות מינימלי (מושג על ידי הפחתת נפח ההנשמה);
- להקל על זרימת הדם ללב;
- לחץ דרכי הנשימה לא צריך להיות גבוה כדי למנוע ברוטראומה;
- קצב רכיבה גבוה (מפצה על נפח השראה מופחת).
הפעלת מכשיר ההנשמה אמורה לספק למטופל את רמת החמצן הדרושה, אך לא לפגוע בדרכי הנשימה. לחולים לא יציבים, השתמש תמיד במשטרים מאולצים או בסיוע בכפייה.
סוג ההנשמה נקבע בהתאם לפתולוגיה של המטופל. לכן, במקרה של בצקת ריאות, מומלץ משטר מסוג PEEP עם שמירה על לחץ חיובי עללִנְשׁוֹף. זה מספק ירידה בנפח הדם התוך ריאתי, דבר חיובי לפתולוגיה זו.
