מחלת Strübing - Marchiafava, או מחלת Marchiafava - Micheli - היא מחלה המטולוגית נדירה, מסכנת חיים ומאופיינת בפקקת ורידים ועורקים, המוליזה תוך-וסקולרית, נגעים מערכתיים של איברים פנימיים. התסמינים הקליניים של המחלה מגוונים למדי. בין הסימנים האופייניים ביותר הם מותני התקפי, כאבי בטן, חולשה כללית, שתן כהה. שיטת האבחון העיקרית לקביעת המוגלובינוריה לילית התקפית היא ציטומטריית זרימה (ביטוי נמוך של חלבונים הקשורים ל-GPI על תאי הדם). נוגדנים חד-שבטיים משמשים כטיפול הפתוגנטי העיקרי. כמו כן נעשה שימוש בפולאטים, תוספי ברזל, עירויי דם.
מאפיינים כלליים של המחלה
לילה משתקףהמוגלובינוריה היא פתולוגיה כרונית חמורה של הדם, המבוססת על המוליזה בתוך הכלים. המחלה מאופיינת בשיעור תמותה גבוה. עם מחלה זו, חל שינוי במבנים של אריתרוציטים, טסיות דם ונויטרופילים. מחלת Marchiafava-Micheli תוארה לראשונה בפירוט בשנת 1928 על ידי פתולוג איטלקי E. Marchiafava, כמו גם תלמידו מישל. שכיחות הפתולוגיה בעולם (ל-100,000 איש) היא 15.9 מקרים. הגיל הממוצע לביטוי של התהליך הפתולוגי ברוב המקרים הוא 30 שנים. נשים נוטות מעט יותר לסבול ממחלה זו. פתולוגיה משולבת לעתים קרובות עם אנמיה אפלסטית ותסמונת מיאלודיספלסטית.
סיבות להתרחשות
הגורם הבסיסי להמוגלובינריה לילית התקפית (בקוד הפתולוגיה ICD-10 D59.5) הן מוטציות סומטיות בתאי גזע הממוקמים במח העצם, אשר מובילות להמוליזה, חוסר ויסות של מערכת המשלים, העורקים והורידים. פקקת, אי ספיקת מח עצם. המוטציה ממוקמת, ככלל, בגן X-linked של phosphatidylinositolglycan class A (PIG-A). מחלה זו, למרות אופי מקורה, אינה עוברת בתורשה, אלא נרכשת בתהליך החיים.
בנוכחות של שיבוט תאים לא תקין בדם ההיקפי, גורמים פיזיולוגיים רבים יכולים להפעיל את מערכת המשלים, ולעורר החמרה או ביטוי קליני ראשוני של מחלת Marchiafava-Micheli. גורמים כאלה הם מבצעייםהתערבויות, מגוון מחלות זיהומיות, ואפילו פעילות גופנית אינטנסיבית ומצבי לחץ. הסיבה העיקרית להחמרה של המוגלובינוריה לילית התקפית אצל נשים היא הריון. עכשיו שקול את הפתוגנזה של הפתולוגיה.
פתוגניה של המוגלובינוריה לילית התקפית
מערכת המשלים היא המבנה החשוב ביותר של מערכת החיסון האנושית. במהלך הפעלתו מיוצרים בגוף חלבונים מיוחדים (רכיבים משלימים), אשר הורסים מיקרואורגניזמים זרים (וירוסים, חיידקים, פטריות). כדי למנוע מחלבונים כאלה לתקוף את תאי הדם שלהם, נוצרים אלמנטים מגנים מיוחדים על הממברנות שלהם - מעכבי משלים. עם התפתחות המוגלובינוריה התקפית, עקב מוטציה, מתפתח מחסור בעוגן glycosylphosphatidylinositol, התורם לשינוי במבני תאי הדם: ירידה בביטוי החלבונים על פני התא. נצפתה הפעלה מוגזמת של כמה אלמנטים של מערכת המשלים. C5b יוצר קומפלקס התקפי ממברנה, הגורם להמוליזה של אריתרוציטים בתוך הכלים. במקרה זה, כמות גדולה של המוגלובין משתחררת למחזור כלי הדם, ואז חודרת לתוך השתן, מה שנותן לו צבע כהה, ובמקרים מסוימים אפילו שחור.
בנוסף, נויטרופילים (לוקוציטים גרנולוציטים) מושמדים. C5a ממריץ הפעלה והצטברות של טסיות דם, וכתוצאה מכך פקקת עורקים ורידים בכל הגוף. בְּבדיקה פתואנטומית מגלה לעתים קרובות המוזידרוזיס של הכליות, ניוון ונמק של האבובות של הכליות, משקעים של המטין הידרוכלורי. סימני אפלזיה מופיעים במבני מח העצם - ירידה במספר הנבטים ההמטופואטיים.
Classification
הקריטריונים העיקריים העומדים בבסיס הסיווג של מחלת Marchiafava-Micheli הם זיהוי שיבוטים פתולוגיים בדם, היעדר או נוכחות של המוליזה, וכן תהליכים פתולוגיים נלווים המלווים באי ספיקת מח עצם - תסמונת מיאלודיספסטית, אפלסטית. אנמיה, מיאלופיברוזיס. ברפואה, ישנם שלושה סוגים של מחלה זו:
- צורה קלאסית. ישנם סימנים מעבדתיים וקליניים של המוליזה ללא אי ספיקת מח עצם.
- טופס תת-קליני. אובחן בחולים שדמם מכיל תאים עם הפנוטיפ PNH, אך ללא סימני המוליזה.
- תסמונת מרצ'יאפאבה-מישלי עם פתולוגיות דם. אבחנה כזו מתבצעת במקרים שבהם לאנשים יש תסמינים של המוליזה, מתגלה שיבוט של תאים עם פנוטיפ PNH בדם.
סימפטומטיקה
ברוב המקרים, הפתולוגיה מתפתחת בהדרגה. התסמינים העיקריים של מחלת Marchiafava-Micheli קשורים ישירות להמוליזה. ראשית, למטופל יש חולשה כללית בולטת, סחרחורת, חולשה. העור, הסקלרה ורירית הפה מקבלים לפעמים צבע צהוב. חולים רבים חווים קושי בנשימה ובבליעה. בערך רבעחולים מבחינים שהשתן הופך כהה מדי או אפילו שחור (לרוב בבוקר או בלילה). גברים עשויים לסבול מהפרעות זיקפה.
פקקת
הגורם לכאב בהמוגלונוריה לילית התקפית היא פקקת. טרומבים יכולים להיווצר בכל מקום, אך הלוקליזציה השכיחה ביותר שלהם היא אזור המותני וחלל הבטן. עם פקקת של כלי המזנטריים, נצפים התקפות של כאבי בטן, עם חסימה של כלי הכליה - כאב בגב התחתון. פקקת של ורידי הכבד (תסמונת Budd-Chiari) מעוררת כאבים בהיפוכונדריום הימני, התפתחות צהבת, עלייה בגודל הבטן עקב הפטומגליה והצטברות נוזלים בצפק. עם התפתחות אי ספיקת מח עצם, מתרחשת תסמונת דימומית - חניכיים מדממות, דימום מהאף, פריחות פטכיות.
אבחון של מחלת Marchiafava-Micheli
חולים עם פתולוגיה זו נצפו על ידי המטולוגים. בבדיקה, הם מעריכים את צבע העור והריריות. גם הבטן מוחשת, הנסיבות שקדמו להופעת התסמינים (הצטננויות, היפותרמיה, מתח) נקבעות.
תוכנית בדיקת האבחון כוללת:
- בדיקת דם ביוכימית המראה סימנים של המוליזה - רמות מוגברות של לקטט דהידרוגנאז ובילירובין עקיף, ריכוזים נמוכים של הפטוגלובין, פריטין וברזל בסרום. לעתים קרובות יש עודף של ערכי הייחוס של אוריאה, טרנסמינאזות בכבד וקריאטינין.
- בדיקות דם ושתן כלליות, המראות ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות וההמוגלובין, עליה בריכוז הרטיקולוציטים. בחלק מהמקרים נמצא ירידה במספר הלויקוציטים הגרנולוציטים וטסיות הדם. בדיקת שתן מראה רמות גבוהות של המוזידרין, ברזל והמוגלובין חופשי.
- בדיקת האימות, שהיא השיטה המדויקת ביותר לאשר נוכחות של תהליך פתולוגי, היא ציטומטריית זרימה. בעזרת נוגדנים חד שבטיים ניתן לזהות ירידה או היעדר ביטוי של חלבוני הגנה על ממברנות של אריתרוציטים, גרנולוציטים ומונוציטים.
- מחקרים מכשירים המשמשים לחשוד בפקקת עורקים או ורידים. מחקרים אלה כוללים אקו לב, אלקטרוקרדיוגרפיה, CT של המוח, חלל הבטן והחזה, לפעמים עם ניגודיות.
טיפול
חולים במחלת Marchiafava-Micheli מאושפזים במחלקה ההמטולוגית, ועם אנמיה קשה - ביחידה לטיפול נמרץ וטיפול נמרץ. כדי למנוע תוצאה קטלנית, על הרופאים להתחיל טיפול ממוקד (ספציפי) מוקדם ככל האפשר. מטופלים עם צורה תת-קלינית של פתולוגיה ללא סימני המוליזה אינם זקוקים לטיפול - במקרה זה, התבוננות על ידי המטולוג וניטור קבוע של בדיקות מעבדה.אינדיקטורים. יש להקפיד על הנחיות קליניות להמוגלובינריה לילית התקפית.
טיפול שמרני
שיטות שמרניות יעילות שמבטלות לחלוטין את ביטויי המחלה עדיין לא קיימות. אמצעים טיפוליים ננקטים כדי לשמור על מצבו התקין של המטופל, להפחית את עוצמת המוליזה, את הסבירות לסיבוכים (אי ספיקת כליות, פקקת). טיפול שמרני בהמוגלובינריה לילית התקפית (PNH) כולל את האזורים הבאים:
- טיפול ממוקד. התרופה העיקרית, יעילה ביותר ומשפיעה על החוליה העיקרית בפתוגנזה של המחלה, היא אקוליזומאב. זהו נוגדן חד שבטי המסוגל להיקשר לרכיב המשלים C5 ולחסום את פיצולו ל-C5a ו-C5b. כתוצאה מכך, מדוכאת היווצרות ציטוקינים מעודדי דלקת ותסביך התקפת הממברנה, הגורמים להמוליזה, התקבצות טסיות והרס של נויטרופילים.
- טיפול סימפטומטי. כדי להגביר את העמידות של כדוריות דם אדומות, נרשמים חומצה פולית וויטמין B12, עם מחסור בברזל - צורות פומיות של תרופות ברזל עם ויטמין C. נוגדי קרישה נרשמים לטיפול ומניעה של פקקת.
- טיפול חיסוני במחלת Marchiafava-Micheli. על מנת לשחזר ולייצב את התהליכים של hematopoiesis, ציטוסטטים (cyclosporine, cyclophosphamide) משמשים. במספר קטן של חולים, גלובולין אנטי-תימוציטים יעיל.
- דרכים אחרותחיסול המוליזה. על מנת לעצור המוליזה משתמשים גם בגלוקוקורטיקוסטרואידים ואנדרוגנים, אך יעילותן של תרופות אלו נמוכה מאוד. עירוי דם מלא עשוי להיות הטיפול העיקרי.
טיפול כירורגי
הדרך היחידה להשיג תרופה למחלת Marchiafava-Micheli היא השתלת תאי גזע, המתבצעת בהתאם לתוצאות של הקלדת HLA על מנת לבחור תורם מתאים. פעולות כאלה נעשות לעתים רחוקות מאוד, מכיוון שהן קשורות להתרחשות של מספר רב של סיבוכים שאינם תואמים לחיים (מחלת כבד חסימת ורידים, מחלת שתל מול מארח). ניתוח מומלץ למי שעמיד לטיפולים קונבנציונליים.
סיבוכים
המחלה מאופיינת במספר רב של סיבוכים מסוכנים. השכיחות ביותר הן פקקת, מהן כ-60% מובילים למוות כתוצאה משבץ מוחי, אוטם שריר הלב, תסחיף ריאתי. בשל ההשפעה הרעילה של ההמוגלובין על האבובות של הכליות, כ-65% מהחולים סובלים ממחלת כליות כרונית, הגורמת למוות ב-8-18% מהמקרים. בכ-50% מהחולים, פקקת כלי דם קטנים בריאות מעוררת יתר לחץ דם ריאתי. לעתים רחוקות יותר, כתוצאה מאי ספיקת מח עצם, אנשים מתים מזיהומים ומדימום מסיבי.
