מהו כרטיס אשפוז? אתה תלמד את התשובה לשאלה זו ממאמר זה. בנוסף, לתשומת הלב שלך יוצג מידע על הסיבה ליצירת מסמך כזה, אילו פריטים הוא כולל וכו'.
מידע כללי
כרטיס חוץ הוא מסמך רפואי. בו, הרופאים המטפלים מנהלים תיעוד של הטיפול שנקבע וההיסטוריה הרפואית של המטופל שלהם. יצוין כי כרטיס כזה הינו אחד המסמכים המרכזיים של מטופל העובר טיפול ובדיקה במרפאה ובחוץ. צורת הכרטיס הרפואי זהה לכל המוסדות הרפואיים. מסמך כזה נוצר עבור כל מטופל בביקורו הראשון בבית החולים.
רשומה רפואית ותפקידו בפועל
כרטיס האשפוז הוא בעיקר הבסיס לכל פעולה משפטית (אם בכלל). זאת ועוד, למילוי נכון של ההיסטוריה הרפואית של החולה חשיבות חינוכית רבה לרופא, שכן היא מחזקת את תחושת האחריות שלו. יש לציין גם שמסמך זה הוא מאודמשמש לעתים קרובות במקרים ביטוח (במקרה של אובדן בריאותו של המבוטח).
כרטיסים שגויים
אם התיעוד הרפואי של חולה חוץ מולא בצורה שגויה או אבד על ידי הרישום, אזי המטופלים יכולים להגיש תביעות סבירות למוסד. אגב, בכמה מרפאות יש נוהג כזה כמו אובדן מכוון של רשומות רפואיות. זה קורה בדרך כלל עם תוצאות קליניות גרועות, שגיאות ברישום תרופות ונהלים וכו'.
אחד האמצעים לשיפור הבטיחות של כרטיסי חוץ הוא הצגת הגרסאות האלקטרוניות שלהם. אבל לשיטה זו יש שני צדדים: הודות למסמכים כאלה, די קל לעקוב אחר רצף השינויים שלהם, עם זאת, לכרטיס האלקטרוני שהונפק אין תוקף משפטי.
תוכן כרטיס
הרשומה הרפואית החוץ כוללת טפסים למידע תפעולי ולטווח ארוך. שקול את התוכן שלהם ביתר פירוט.
- טפסי המידע התפעולי מורכבים מתוספות רשמיות לרישום הביקור הראשון של מטופל אצל רופא, כמו גם לחולים עם שפעת, דלקת שקדים ומחלות נשימה חריפות. בנוסף, הם מכילים תוספות לביקור חוזר, אפיקריזיס אבן דרך לוועדה המייעצת. טפסים כאלה ממולאים כאשר המטופל יוצר קשר עם הרופא בביתו או בפגישת חוץ, ומודבקים על עמוד השדרה של הכרטיס.
- טפסי מידע לטווח ארוך מכילים אותסימנים, מידע על בדיקות מונעות, רשימות של רישומים של אבחנות שכבר צוינו וגיליונות לרישום סמים נרקוטיים כלשהם. תוספות אלה מחוברות בדרך כלל לכיסוי הכרטיס.
עקרונות בסיסיים של שמירת כרטיסים
דרוש כרטיס אשפוז עבור:
- תיאורים של מצבו של המטופל, תוצאות הטיפול, אמצעי טיפול ואבחון ומידע אחר;
- התבוננות בכרונולוגיה של אירועים המשפיעים על קבלת החלטות ארגוניות וקליניות;
- השתקפויות של גורמים פיזיים, חברתיים, פיזיולוגיים ואחרים המשפיעים על המטופל לאורך התהליך הפתולוגי;
- הבנה והיענות של הרופא המטפל לכל הניואנסים המשפטיים של פעילותו, כמו גם את המשמעות של תיעוד רפואי;
- המלצות למטופל לאחר סיום הבדיקה וסיום הטיפול.
דרישות הכרטיס
כרטיס האשפוז חייב להיות מילוי על ידי רופא אך ורק לפי הכללים. הוא חייב:
- מלאו את עמוד השער רק בהתאם לצו מס' 255 של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 2004-11-22;
- משקף את כל התלונות של המטופל, היסטוריה רפואית, אבחנה קלינית, תוצאות של בדיקה אובייקטיבית, אמצעים רפואיים ואבחונים, התייעצויות חוזרות ומידע בנוגע לתצפית על המטופל בשלב הטרום-אשפוזי;
- רשום וזיהוי גורמי סיכון שיכולים להחמיר את חומרת ומהלך המחלה, כמו גם את ההשפעה על תוצאתה;
- תיקוןשעה ותאריך של כל כניסה;
- ספק מידע סביר ואובייקטיבי שיבטיח הגנה על הצוות הרפואי מפניאפשרי
- לנהל משא ומתן על כל תוספות ושינויים, תוך ציון תאריך הצגתם וחתימת הרופא;
- הפנה את המטופל בזמן לבדיקה חברתית או לישיבה של הוועדה הרפואית;
- להצדיק טיפול שנקבע למטופלים המוטבים;
- למטופלים מהקטגוריה הפריבילגית, הקפידו על הנפקת מרשמים בשלושה עותקים, שאחד מהם חייב להיות מודבק בכרטיס.
תלונות או תביעות;
כל ערך חתום רק על ידי הרופא המטפל עם תמלול שמו המלא. הקלטות שאין להן שום קשר לטיפול בחולה זה אסורות. כל הסימנים בתיעוד הרפואי חייבים להיות מתחשבים, הגיוניים ועקביים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לאותם רישומים שנשמרו במקרים אבחוניים מורכבים, וכן במתן טיפול חירום.
