בתדירות מסוימת, משרד הבריאות מוציא תקנות המכילות צורות של תיעוד רפואי. הם משמשים בכל מוסדות הבריאות הפועלים במערכת CHI. כך למשל, שובר החוץ (טופס 025/י-11) אושר בצו שר ב-2003. עם זאת, בעתיד, עקב פרסום פעולות משפטיות אחרות בשנים שונות, השתנתה גם צורת הקופון.
מידע כללי
הצו הנוכחי מס' 834n, שנכנס לתוקף ב-9 במרץ 2015, מכיל טפסים מאוחדים הנדרשים למילוי על ידי ארגונים רפואיים, כולל הקופון החדש לאישפוזי חוץ, שהחליף את הטופס 025-12 / y " כרטיס אשפוז". בנוסף, מסמך זה מגדיר את הליך מילוים. התיעוד המתוחזק על ידי מוסדות הבריאות נחשב לאחריותם בהתאם לחוק הפדרלי "על יסודות ההגנה על בריאותם של אזרחים בפדרציה הרוסית". רְפוּאִיתיעוד משמש כמקור ראשוני למידע ראשון על טיפול בחולים, כלומר נתונים על:
- treatment;
- surveys;
- פעילויות שיקום;
- בדיקה חוזרת;
- הנפקת תעודות שונות;
- ועוד.
ארגוני רפואה פרטיים נדרשים למלא טפסים, לרבות שובר חוץ מאוחד המאושר בצו הנ ל, רק אם הם עובדים במערכת MHI, שהיא חלק מהביטוח הלאומי הממלכתי.
המחלקה לסטטיסטיקה רפואית
מחלקה זו של מוסד רפואי פוליקליני עובדת על עיבוד ואיסוף מסמכים ראשוניים חשבונאיים, שעל בסיסם היא עורכת את הדיווחים הדרושים. אחד העיקריים שבהם הוא כרטיס האשפוז. העיבוד, המיון והבדיקה שלו מתבצעים על בסיס יומי באמצעות תוכנות מחשב או באופן ידני. דוחות על תוצאות עבודת הקשר המרפאתי נערכים מדי חודש, רבעוני ובסוף שנה. הם משקפים מידע, שמקורו הוא טופס 025-2 / y "קופון סטטיסטי של מטופל חוץ". זה נועד לתקן את האבחונים הסופיים.
המידע הבא מוזן בטופס זה עבור האדם הפרטי:
- שם מלא;
- כתובת;
- gender;
- במקום שבו המטופל נצפה (בחנות, ילדים או טיפולי);
- היכן הוא עובד;
- היכן הוא גר;
- age;
- מתאים מעודכןאבחנה, כמו גם סימן אם זה הוקם בחיים בפעם הראשונה;
- מציין באיזה טיפול (בדיקה מניעתית, לקביעת טיפול וכו') התגלתה המחלה;
- במקרה של פציעה או הרעלה, יש צורך להסביר אם הם קשורים לעבודה בעבודה או שהתקבלו במקום אחר (משק בית, ספורט, בית ספר, תחבורה בכביש, אחרים);
- מילוי תאריך;
- חתימת האדם שהזין את המידע.
טופס 025-1/u "קופון חוץ חולים"
טופס זה הוא רשומה, הוא מונפק על ידי מוסדות בריאות המבצעים פגישות חוץ. מלאו אותו באמצעות טכנולוגיית מחשב או ידנית, עובדים רפואיים עבור כל אדם שפנה למרפאה. הליך מילוי וטופס הקופון עצמו מאושר בהוראת משרד הבריאות של רוסיה. מידע להזנת מידע בתלוש נלקח מהתיעוד הרפואי, מההיסטוריה של התפתחות הילד, כרטיס האשה שילדה או האישה ההרה וכן ממסמכים רפואיים נוספים. מידע מוזן לקופון או בחירה אחת או יותר מהאפשרויות שכבר זמינות בטופס זה. קיצורים אינם מותרים בעת עריכת מסמך; יש לאיית את כל המילים במלואן. ניתן לכתוב שמות של תרופות בלטינית.
בנוסף, המידע הבא מצוין:
- פרטי דרכון;
- בכל ביקור, התאריך שבו הקופון נפתח;
- על הטבות זמינות, כולל מידע על מוגבלויות;
- מספר פוליסת ביטוח;
- תעסוקה של הפרט;
- מטרה, תאריך הביקור במתקן הבריאות;
- קוד אבחון לפי ICD-10, האבחנה עצמה נקבעה;
- נתונים של הרופא שקיבל את המטופל והעניק סיוע במרפאה חוץ.
הרופא אחראי לאמינות ודיוק הקופון. נכונות מילוי הקופון נבדקת על ידי עובד רפואי העוסק בסטטיסטיקה. אם נמצאו שגיאות, הטופס נמסר לרופא לצורך תיקון. הקופון נשמר במתקן הבריאות למשך שנה.
תבנית קופון לחוץ חולים
בעת מילוי טופס 025-1/y, המידע הבא מוזן נקודה אחר נקודה:
- יום, חודש, שנת טיפול במוסד רפואי. מידע זה מוזן בכל פעם שהמטופל מבקר במרפאה.
- אם אדם זכאי לחבילה סוציאלית (סיוע סוציאלי ממלכתי בצורה של מערך שירותים סוציאליים), אזי קוד ההטבה עם ייעוד דיגיטלי בא לידי ביטוי.
- תאריך הסיום של ההטבה מסופק.
- סדרה, מספר פוליסה ושם המרפאה שבה מבוטח המטופל.
- SNILS.
- פרטי דרכון.
- מקום עבודה, שירות או אחר.
- אם המטופל הוא ילד, שימו לב לתלמיד או לגיל הרך, וגם האם הוא לומד בגן.
- קבוצת מוגבלות כאשר מוגדרת.
- איזה סוג של סיוע (מתמחה ראשוני, טיפול רפואי וכדומה), על ידי מי הוא ניתן (רופא כללי, רופא מחוזי, פרמדיק ואחרים).
- האם היה חירום רפואי במהלך הביקור.
- באיזה רופאים, כולל תת-מומחים, הפרט ביקר.
- מאיזו סיבה הלך המטופל למתקן הבריאות.
- אבחון (ראשוני, ראשי, סופי).
- תרופות מרשם לאזרחים המקבלים סיוע סוציאלי ממדינה, כלומר חבילה סוציאלית.
- תעודת מחלה המציינת את תקופת אי כושר העבודה.
- השם המלא של הרופא, הקוד והמומחיות שלו.
הזנת מידע לרשומות רפואיות ראשוניות
מרפאות המקבלות מטופלים, כמו גם תוך התחשבות במקרים שהושלמו במהלך תקופת השירות, ממלאות כרטיס חוץ. מקרים שהושלמו פירושם כמות מסוימת של פעולות טיפול, אבחון ושיקום כתוצאה מהן:
- ניתן להפנות את המטופל למוסד רפואי מיוחד או כללי;
- הפוגה או שחזור;
- מוות של יחיד.
עד מרץ 2015, נעשה שימוש בשובר לאישפוז (025-12/y) בכל ביקור של מטופל בכל מתקני הבריאות. נכון להיום, אושר טופס חדש, בו קיים מידע על המטופל, השירותים הניתנים על ידי הצוות הרפואי והפארא-רפואי, מחלות או פגיעות, מרשם מועדף לתרופה, רישום מרפאה או נכות זמנית. בנוסף, נרשמה הערה באיזו מחלה רשומהאינדיבידואלי: חריף, כרוני או זוהה בפעם הראשונה. כל האבחנות מתועדות בהתאם לגרסה העשירית של הסיווג הבינלאומי של מחלות.
טיפול בטופס הקופון לאישפוז המאושר בצו מס' 834n מאפשר ליצור פנקס ולנהל רישום של אוכלוסיית הילדים והמבוגרים כאחד, המוגשת במרפאת החוץ. הודות לעיבוד אוטומטי של מסמכים רפואיים סטטיסטיים ראשוניים, מופק דוח לשנת העבודה הקודמת, המכיל מידע על מחלות הרשומות בחולים ומתגוררים באזור השירות של מוסד המרפאה. בנוסף, מחושבים שיעורי ההיארעות של האוכלוסייה.
המושג של אבחנות סופיות
האבחנה המתוקנת לגבי הביקור הראשוני נרשם על ידי הרופא בתיעוד הרפואי של הפרט, וכן בגיליון האבחון הסופי. הרשומות בפעם הראשונה, למחלות כרוניות או כאלה המתרחשות אצל אדם מספר פעמים בשנה, למשל, SARS, יש ייעוד ספציפי. אם הרופא בביקור הראשון אינו יכול לקבוע אבחנה, אזי רק תאריך הביקור מצוין בגיליון האבחון הסופי. בהמשך, מולו, לאחר סוגי בדיקות נוספים, נכנסת אבחנה מעודנת. אם מתגלות מספר מחלות, הן נרשמות גם בגיליון זה. מידע מגיליון האבחון הסופי מוכנס לקופון הסטטיסטי של מטופל לרישום אבחנות סופיות. בְּבסוף כל חודש מועברים התלושים שהושלמו לסטטיסטיקנים לצורך גיבוש דוחות ורישום של חולים מטופלים. מתוך קופון שמולא כהלכה, המידע הבא מופק עבור כל מקרה של שירות במוסד מסוג חוץ:
- המטרה שלשמה פנה האדם: ייעוץ, בדיקה מונעת, תצפית מרפאה, טיפול ואבחון, רפואי וחברתי ועוד.
- תקופות - ראשוני, חוזר.
- כמה טיפול ניתן ישירות במתקן הבריאות ובבית.
התיק שהושלם הוא כאשר מטרת הערעור הושגה. מידע בקופון הסטטיסטי של מטופל חוץ מוזן ישירות על ידי הרופא המטפל. הוא מאוחסן במשרדו עד לרגע בו יסתיים תיק ספציפי של שירות. צו כזה משמיע את הרופא ומניע אותו להעניק סיוע אקטיבי למטופל. מנהלי מחלקות, ניתוח ובדיקת מילוי הקופון, שולטים באיכות ניהול המטופל. מעניינים במיוחד הם מקרים הקשורים למחלה עם יותר מחמישה ביקורים, או מקרים שנמשכים למעלה מחודש, וכאלה שלא הושלמו.
צריך לשמור על טפסים סטטיסטיים
לתכנון פעילויות הקשורות להגנת בריאות וארגון הטיפול הרפואי במוסד רפואי, יש חשיבות רבה למחקר וניתוח של אוכלוסיות חולים ותחלואה כללית. לכן, בטפסי החשבונאות יש צורךמוזן מידע על כל התהליכים הפתולוגיים המזוהים כאשר אדם מבקר במרפאה, ללא קשר למטרתם: סוגים שונים של בדיקות, למטרות רפואיות וכו'. בקישור חוץ-מרפאה אומץ נוהל אחיד לרישום פניות של מטופלים.. המהות שלה היא כדלקמן.
האבחנה שנקבעה הוכנסה ל:
- כרטיס אשפוז;
- רשימת האבחונים הסופיים;
- טופס שובר לאישפוז, כלומר שובר סטטיסטי.
הרשומות הזמינות ברשימות האבחונים המעודכנות מספקות לרופא הזדמנות להכיר מחלות שהועברו בעבר, לתכנן אמצעי מניעה, כולל בדיקה קלינית. הקופון הסטטיסטי הוא התיעוד החשבונאי העיקרי. בעזרתו, נלמדת התחלואה הכללית (רמה, אופי) של אנשים באזור השירות של המרפאה. הכללים הבסיסיים למילוי קופונים לאישפוז או קופונים סטטיסטיים הם כדלקמן:
- האבחון, שנעשה בביקור הראשון וללא כל ספק, מוכנס לכרטיס.
- האבחון המשוער אינו כפוף לרישום בקופון.
- אם האבחנה השתנתה, יש לתקן את המידע בכרטיס הסטטיסטיקה.
- אם לאדם יש מספר אבחנות, הן גם נרשמות בקופון. יתר על כן, לכל פתולוגיה יש כרטיס משלה.
- מחלות שהן סיבוך של אחרים אינן כפופות לרישום. רק המחלה הבסיסית נכנסת. למשל, דלקת ריאות התעוררה על רקע שפעת. רק שפעת כלולה בכרטיס.
- לידבפעם הראשונה שאובחן, הרופא שם את הייעוד הבא: סימן (+), ואם הפתולוגיה כבר זוהתה קודם לכן, סימן (-) מוכנס לקופון.
- פתולוגיות כרוניות מוזנות לכרטיס הסטטיסטיקה פעם אחת.
- חריף - בכל זיהוי.
- אם האבחנה הובהרה בארגון רפואי אחר, אזי היא רשומה במוסד שבו הפרט נמצא במעקב כל הזמן.
נתוני הדרכון של המטופל מוזנים לקופון על ידי פקידת הקבלה, ולאחר מכן הם מועברים לרופא. חשוב לזכור שבתי חולים אינם משתתפים במילוי קופונים סטטיסטיים. אחריות זו מוטלת על קישור המרפאה, שם תקף הטופס הנוכחי 025-1 / y "קופון של המטופל בחוץ".
שכיחות כללית
מאחורי תפיסה זו מסתתרת השכיחות והתדירות של כל מקרי המחלות שנרשמו בפעם הראשונה, שבגינן אנשים פנו השנה למתקן רפואי פוליקליני. על מנת לאסוף ולנתח מידע על השכיחות הכללית, המידע נלקח מ:
- מהתיעוד הרפואי של המטופל;
- שטטלון של אבחנות סופיות;
- קופון לאישפוז.
התיעוד לעיל ממולא בכל המרפאות, כולל מרפאות חוץ באזורים כפריים ועירוניים. יש לציין שלא נשמרים קופונים בארגונים רפואיים מיוחדים, כגון ארגונים נגד שחפת, אונקולוגיים או נוירו-פסיכיאטריים. בְּבתי חולים העוסקים בפתולוגיות עור ומין, מילוי קופון רק עבור אנשים הסובלים ממחלות של הדרמיס. ארגונים רפואיים הפועלים במערכת CHI משתמשים בטופס השובר לאישפוז, הטופס שלו מאושר בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 834n.
זה מכיל מידע:
- על המטופל;
- על שירותים הניתנים על ידי עובדים רפואיים (רופא וצוות פרא-רפואי);
- על מצבים טראומטיים ומחלות;
- תצפית מרפאה (רישום);
- לגבי נכות זמנית;
- על קבלת מרשם חינם.
ניתן להנפיק מספר קופונים למקרה אחד של מחלה. יש לזכור כי אבחנות מוזנות לתיעוד בהתאם לסיווג הבינלאומי.
בנוסף, המידע הבא נרשם:
- מהלך ואופי הפתולוגיה (לראשונה רשום, חריף, כרוני, החמרה);
- מידע על אופן גילוי המחלה - בבית או בקבלה, במהלך בדיקה מונעת.
בואו נשקול את הכללים למילוי קופון לאישפוז בהזנת מידע בעמודות על האבחון:
- האבחנה העיקרית היא זו שגרמה לערעור מסוים, הוא זה שנרשם לערעור זה.
- מכל המחלות שגרמו לערעור הזה, החמורה ביותר מתועדת, וכל השאר משתלבות בסעיף מחלות נלוות.
לדוגמה, אדם מחפש טיפול עם פתולוגיה חריפה, אשר בתורה מלווה כרונית. במקרה זה, העיקרי הוא הראשון, והשני הוא המלווה. אם האבחנה העיקרית שונתה, אזי ממלאים אחד חדש במקום הקופון לחוץ שהונפק במקור. כמו כן, כל מקרה של מחלה שנרשם לראשונה נרשם בדף רישומים של אבחנות מובהרות. שוברים ממולאים בתום התור על ידי רופא או סטטיסטיקאי, בהתאם לארגון הפנימי של העבודה של מוסד בריאות.
מילוי ועיבוד אוטומטי
המידע בכרטיס האשפוז מוזן על ידי כל הארגונים הרפואיים המשתמשים במערכת הנהלת החשבונות עבור תיק השירות שהושלם בפעילותם, כלומר ביצוע כמות מסוימת של מניפולציות אבחון ושיקום, שתוצאתן שונה והוא מיוצג על ידי הפוגה, החלמה מלאה, הפניה לבית חולים לטיפול, כולל שהות מתמחה, יום או מסביב לשעון. מוות נופל גם תחת התיק שהושלם.
עיבוד כרטיס אשפוז במכונה, כלומר אוטומטית, מאפשר:
- חשבונאות ויצירת פנקס צמוד למוסד ספציפי לטיפול רפואי באוכלוסייה.
- תחזוקה וחשבונאות של מדיניות CHI.
- ניתוח של מאגרי מידע שונים לפי צורות נוזולוגיות.
- יצירת ואיסוף מידע סטטיסטי על שירותים רפואיים שניתנו,תרופות שנרשמו, תיק הושלם וכו'.
- מערכת התשלומים עבור טיפול רפואי הניתן במרפאה.
העיבוד של הטופס החדש, שהחליף את טופס הקופון 025-12/y, מתבצע באמצעות מערכת אוטומטית המשתמשת במודולי תוכנה סטטיסטיים מיוחדים.
סטטיסטיקה במרפאות חוץ
במרפאות חוץ, כל הבעיות והמצבים הקשורים לבריאות וזוהו כאשר אדם יוצר קשר עם רופא כפופים לקידוד ורישום חובה. החשבונאות שלהם מתבצעת במסמכים רפואיים מיוחדים, הנקראים ראשוניים, המידע הכלול בהם על מחלות או מצבים אחרים שיש להם קשר לבריאות מועבר למשרד או למחלקה לסטטיסטיקה רפואית של מוסד מרפאתי. הכללים לקידוד ורישום תחלואה במוסדות המספקים טיפול חוץ מוסדרים על ידי הסיווג הבינלאומי של מחלות של העדכון העשירי, כמו גם הנחיות ומסמכים של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. המסמכים החשבונאיים העיקריים של תיעוד רפואי ראשוני כוללים צורה של קופון חוץ. על בסיסו וטפסי דיווח נוספים, מפתחים מדדי דיווח סטטיסטיים המשמשים לניתוח הפעילות של מרפאת חוץ.
ניתן לחלק אותם לקבוצות הבאות:
- צוות;
- נפח של טיפול חוץ;
- נטל על הצוות הרפואי;
- עבודה מונעת.
דגימה של כרטיס חוץ, כמו גם תיעוד רפואי אחר, ניתן לקבל מרשויות הבריאות של הנבדק.
איזה מידע מכרטיס חוץ דרוש לרואה חשבון של ארגון רפואי
שירות הנהלת החשבונות של מוסד הבריאות לוקח חלק גם הוא בבדיקת תקינות הקופון של האשפוז.
השורות הבאות יהיו מעניינות במיוחד עבור רואה חשבון:
- שני ושלישי, המכילים מידע על הרופא שראה את האדם.
- הרביעי, המשקף את סוג התשלום עבור השירות שניתן. יתרה מכך, יש לסמן רק מקור תשלום אחד בקופון אחד. אם יש יותר, אזי ימלאו מספר קופונים.
- חמישי, הוא מספק מידע על המקום שבו ניתן השירות הרפואי.
- שישית - המטרה שלשמה הלך האדם למרפאה.
- שביעית - תוצאת הטיפול, הנכנסת לאחר הביקור האחרון. אם שורה זו לא מולאה, אזי הדבר מעיד על כך שהשירות לא ניתן, לכן, אי אפשר להפחית את ההכנסה החייבת במס על הוצאות ישירות עבור שירות זה.
- Nine - המידע הכלול בשורה זו נחוץ עבור רואה החשבון בעת הוצאת אישור תשלום עבור השירות.
- 12 - דרוש למומחה חשבונאות אם הטיפול בכל הפציעות מוחזר על ידי חברת הביטוח.
לפני מתן ההזמנהמשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 834n, מוסדות בריאות הזינו נתונים לקופון של מטופל חוץ (025-12 / y). נכון לעכשיו, הטופס התקף הוא 025-1/y. לפיכך, רצוי שלשירות הנהלת החשבונות יהיה ידע איזה מידע מוזן בקופון וכיצד להשתמש במידע זה בצורה נכונה.
מה קורה אם לא תמלא מסמכים רפואיים ראשוניים, בפרט, קופון לאישפוז?
כאשר מקבלים כסף ממטופלים, מוסד הבריאות חייב להוכיח כי מדובר בהכנסה עבור השירותים הרפואיים הניתנים. רק במקרה זה, ההכנסה מצטמצמת בסכום העלויות הכרוכות במתן השירותים. ניתן לאשר את עובדת מתןו באמצעות חוזה הנכרת בין הפרט למרפאה; או אם השירות ניתן במסגרת ביטוח רפואי חובה, אז בהסכם עם ארגון ביטוח. על פי מסקנות עורכי דין, חוזה הוא הצהרת כוונה למתן שירות, ויש לאשר את עצם מתן השירות במסמכים מיוחדים.
המסמך היחיד שמאשר את מתן השירותים הרפואיים בפועל הוא כרטיס חוץ. במקרה של הסכם עם ארגון ביטוח, יהיה זה אקט של קבלת שירותים. לפיכך, אם לא יהיה קופון, רשויות המס יראו בכסף שיתקבל מהיחיד כמי שלא יכללו אותו בהוצאות לחישוב מס הכנסה, כלומר לא יביאו בחשבון את עלויות מתן השירותים הרפואיים.
