אין צורך בקטטר ורידי מרכזי (CVC) בחולים ערים עם זרימת דם יציבה ובחולים שאינם מקבלים תמיסות אוסמולריות גבוהה. לפני הנחת קטטר כזה, יש צורך לשקול את כל הסיבוכים והסיכונים האפשריים. במאמר זה, נבחן כיצד מתבצע צנתור ורידי מרכזי.
בחר מיקום התקנה
בבחירת מיקום הצנתר (דקירה), קודם כל נלקחת בחשבון הניסיון של עובד הבריאות. לעיתים נלקחים בחשבון סוג ההתערבות הכירורגית, אופי הנזק ומאפיינים אנטומיים. בפרט, עבור חולים גברים, מניחים קטטר בווריד התת-שוקי (מכיוון שיש להם זקן). אם למטופל יש לחץ תוך גולגולתי גבוה, אין להניח צנתר בוריד הצוואר, מכיוון שהדבר עלול לעכב את יציאת הדם.
אתרי ניקוב חלופיים הם ורידי השחי, המדיאליים והצדדיים של הזרועות, אשר גםהנחת צנתר מרכזי אפשרי. צנתרי PICC הם בקטגוריה מיוחדת. הם מותקנים בווריד הכתף בשליטה של אולטרסאונד ועשויים שלא להשתנות במשך מספר חודשים, מה שמייצג, למעשה, גרסה חלופית של הנמל. סיבוכים מסוג מסוים הם פקקת וטרומבופלביטיס.
אינדיקציות
צנתור ורידים מרכזיים מתבצע לפי האינדיקציות הבאות:
- צריך לתת למטופל תמיסות היפר-אוסמולריות (יותר מ-600 מוסם/ליטר).
- ניטור המודינמי - מדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP), ניטור המודינמי PICCO. מדידת CVP לבדה אינה אינדיקציה להנחת צנתר, שכן מדידות אינן נותנות תוצאה מדויקת.
- מדידת רמת ריווי הפחמן הדו-חמצני בדם (במקרים בודדים).
- שימוש בקטכולאמינים ובגורמי ורידים אחרים.
- טיפול אינפוזיה ממושך, יותר מ-10 ימים.
- דיאליזה ורידית או סינון ורידי.
- רישום טיפול בנוזלים למצב ורידים היקפיים ירוד.
התוויות נגד
התוויות נגד להחדרת קטטר הן:
- נגע זיהומיות באזור הדקירה.
- פקקת של הווריד שבו מתוכנן להחדיר את הצנתר.
- קרישה לקויה (מצב לאחר כשל מערכתי, נוגד קרישה). במקרה זה, ניתן להתקין צנתר בוורידים ההיקפיים בזרועות או בירך.
בחירת אתר ואמצעי זהירות
לפני צנתור של הווריד המרכזי, יש צורך להקפיד על חלקכללים:
- אמצעי זהירות: השתמשו בכפפות סטריליות, במסכה, בכובע, בחלוק סטרילי ובמגבונים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחיטוי העור.
- תנוחת המטופל: תנוחת הראש למטה היא האפשרות הטובה ביותר, שכן הדבר מקל על החדרת הצנתר לוורידים הצוואריים והתת-שוקיים. זה גם מפחית את הסיכון לפתח תסחיף ריאתי. עם זאת, יש לזכור כי מיקום כזה של הגוף יכול לעורר עלייה בלחץ תוך גולגולתי. ראה למטה עבור ערכת צנתר הוורידים המרכזית של Seldinger.
Restrictions
בחירת מקום פנצ'ר היא שלב חשוב בהליך וכפוף להגבלות הבאות:
- אלטרנטיבה לשיטת ההתמצאות לפי מאפיינים אנטומיים היא ניקור של ורידי הצוואר והתת-שוקי בשליטה של 1/3. שיטה זו מדמיינת תכונות אנטומיות ומפחיתה את הסיכון לסיבוכים כגון מיקום צנתר לא יציב או ניקור שגוי (עם המטומה).
- הרדמה מקומית. אם החולה בהכרה, ניתנת לו הרדמה קלה לפני ההליך, במקרים מסוימים הרגעה קלה עם זריקת מידאזולם.
- ניקור ורידי. אם אנחנו מדברים על וריד הצוואר החיצוני, הקדמי או הפנימי, אז הדקירה מתבצעת עם מזרק מלא למחצה במי מלח. CVC במקרה זה נקבע בשיטת Seldinger. אם יש להציב וריד תת-קלבי, חוט ה-j מונחה כלפי מטה. הקטטר נמצא ב-3-4סנטימטר מתחת לעצם הבריח מימין לקו הפראסטרנאלי. יש צורך בניטור מתמיד של פרמטרי אלקטרוקרדיוגרמה, שכן החדרה עמוקה מדי של הצנתר עלולה לשבש את קצב הלב. ערכת צנתור ורידי מרכזי לילדים תעזור בכך.
- מבחן שאיפה. לאחר התקנת הצנתר, מושכים את המזרק כדי להבין אם דם עורקי או ורידי מגיע ממקום הדקירה. אם יש ספק, הדם נלקח לניתוח. אם השאיבה מתרחשת באופן חופשי, ניתן להשתמש בקטטר המותקן לטיפול בעירוי. יש צורך לבדוק את תקינות הצנתר המותקן באמצעות צילום רנטגן ורק אז לתקן אותו.
- ניטור מצב המטופל. מיד לאחר התקנת הצנתר, המטופל זקוק לניטור אינטנסיבי על מנת לזהות בזמן את הסיבוכים שנוצרו, שיכולים להיות pneumothorax.
- TsVK. כל צנתר שהונח חייב להיות מסומן בלוח זמנים מיוחד המציין את התאריך, המיקום וסוג הצנתר. במקרה של החדרת צנתר חירום ללא תנאים אספטיים, יש להסירו ולשלוח אותו לניתוח בהקדם האפשרי. ערכת צנתר הוורידים המרכזית של Seldinger היא הפופולרית ביותר.
טיפול בצנתר
יש להימנע מניתוק והפעלה של המערכת. קמטים ומצב לא תברואתי של הצנתר אינם מקובלים. המערכת מקובעת בצורה כזו שלא יהיו תזוזות באזור הניקוב. התפתחות של סיבוכים והסיכון להתרחשותם צריכיםנבדק מדי יום. האפשרות הטובה ביותר היא להחיל תחבושת שקופה לאתר החדרת הצנתר. הצנתר נתון להסרה דחופה במקרה של זיהום מערכתי או מקומי במהלך צנתור וריד מרכזי.
תקני היגיינה
כדי למנוע הסרה דחופה של הצנתר, יש צורך בהקפדה על תקני היגייני ואספסיס במהלך התקנתו. אם ה-CVC הותקן בזירת התאונה, הוא מוסר לאחר שהמטופל נלקח לבית החולים. יש צורך להוציא כל מניפולציות מיותרות עם הצנתר ולשמור על כללי האספסיס בעת נטילת דם וזריקות. ניתוק הצנתר מערך העירוי מצריך חיטוי של כף היד CVC עם תמיסה מיוחדת. חיוני להשתמש בתחבושות חד פעמיות ובפקקים סטריליים עבור הברז התלת-כיווני, למזער את מספר הטיז והחיבורים, ולשלוט בקפדנות על רמות חלבון הדם, לויקוציטים ופיברינוגן כדי למנוע זיהום.
לפי כל הכללים האלה, אינך יכול להחליף את הצנתר לעתים קרובות. לאחר הסרת ה-CVC, המזרק נשלח לבדיקה מיוחדת, גם אם אין תסמינים של זיהום.
Replacement
משך השהייה של המחט לצנתור ורידי מרכזי אינו מוסדר, הוא תלוי ברגישות המטופל לזיהומים ובתגובת הגוף להחדרת CVC. אם הקטטר מותקן בווריד היקפי, יש צורך בהחלפה כל 2-3 ימים. אם מניחים אותו בווריד מרכזי, הקטטר מוסר בתסמינים הראשונים של אלח דם או חום. המזרק, שהוסר בתנאים סטריליים, נשלח אלמחקר מיקרוביולוגי. אם מתרחש הצורך בהחלפת ה-CVC בתוך 48 השעות הראשונות, ואין גירוי או סימני זיהום בנקודת הדקירה, מניחים צנתר חדש בשיטת סלדינגר. תוך הקפדה על כל דרישות האספסיס, הקטטר נמשך לאחור כמה סנטימטרים כך שהוא, יחד עם המזרק, עדיין נשאר בכלי ורק לאחר מכן מסירים את המזרק. לאחר החלפת הכפפות, מוחדר חוט מנחה לתוך הלומן והקטטר מוסר. לאחר מכן, מוחדר קטטר חדש ומתוקן.
סיבוכים אפשריים
לאחר ההליך, הסיבוכים הבאים אפשריים:
- Pneumothorax.
- Hematoma, hemomediastinum, hemothorax.
- ניקור עורקים עם סיכון לפגיעה בשלמות כלי הדם. המטומות ודימומים, מפרצת מזויפת, שבץ מוחי, פיסטולות עורקים ותסמונת הורנר.
- תסחיף ריאתי.
- ניקור של כלי לימפה עם chylomediastinum ו-chylothorax.
- מיקום שגוי של הצנתר בווריד. Infusothorax, קטטר בחלל הצדר או עמוק מדי בחדר או באטריום בצד ימין, או כיוון מוטעה של CCV.
- פגיעה במקלעת הזרוע או צוואר הרחם, עצב פרן או ואגוס, גנגליון כוכבי.
- אלח דם וזיהום בצנתר.
- פקקת ורידים.
- קצב לב לא סדיר בזמן התקדמות הקטטר הוורידי המרכזי של Seldinger.
התקנה של מרכז הירידים המרכזי
ישנן שלוש דרכים עיקריות להחדרת צנתר ורידי מרכזיאזור:
- ווריד תת-קלבי.
- ווריד פנימי בצוואר.
- ווריד הירך.
טכנאי מוסמך אמור להיות מסוגל להניח צנתר לפחות בשניים מהוורידים המפורטים. בעת צנתור הוורידים המרכזיים חשובה במיוחד הדרכה קולית. זה יעזור למקם את הווריד ולזהות את המבנים הקשורים אליו. לכן, חשוב להיות מסוגל להשתמש במכשיר האולטרסאונד במידת האפשר.
הסטריליות של ערכת הצנתור הוורידי המרכזית היא בעלת חשיבות עליונה כדי למזער את הסיכון לזיהום. יש לטפל בעור בחומרי חיטוי מיוחדים, יש לכסות את מקום ההזרקה במגבונים סטריליים. שמלות וכפפות סטריליות נחוצות בהחלט.
ראש המטופל יורד, מה שמאפשר לך למלא את הוורידים המרכזיים, להגדיל את נפחם. עמדה זו מקלה על תהליך הצנתור, וממזערת את הסיכון לתסחיף ריאתי במהלך ההליך עצמו.
הווריד הצוואר הפנימי משמש לרוב להנחת צנתר ורידי מרכזי. עם סוג זה של גישה, הסיכון ל-pneumothorax מצטמצם (בהשוואה לצנתור תת-שפתי). בנוסף, במקרה של דימום, הוא נעצר על ידי הידוק הווריד על ידי דימום דחיסה. עם זאת, סוג זה של צנתר אינו נוח למטופל ועלול לעקור את החוטים של קוצב הלב הזמני.
פעולות פרוטוקול
הפרוטוקול לצנתור ורידי מרכזי כולל את השלבים הבאים:
- האופטימלי ביותר הוא השימוש במחט סלדינגר לצנתור (הקדמה לאורך המוליך). קשה יותר להציב צנתרים דמויי היקפי.
- לפני ההזרקה, יש צורך להרדים את העור והסיבים עם לידוקאין (תמיסה של 1-2%).
- המחט מונחת על מזרק עם תמיסת נתרן כלורי.
- המנצח ממוקם במקום סטרילי לגישה חופשית.
- נעשה חתך בעור בעזרת אזמל קטן. זה נעשה כדי להקל על החדרת הקנולה.
- לאחר מכן, עליך להזיז את המחט קדימה, למשוך את הבוכנה כדי לשמור על לחץ שלילי.
- אם לא ניתן היה להיכנס לוריד, אתה צריך למשוך לאט את המחט, ולהמשיך לשמור על לחץ שלילי במזרק. ישנם מקרים של ניקור ורידים דרך. במקרה זה, משיכת המחט מעלה עוזרת.
- אם הניסיון להחדיר את הצנתר נכשל, המחט נשטפת כדי להסיר חלקיקים החוסמים את הלומן. לאחר מכן, מיקום הוורידים מוערך מחדש ונקבעת טקטיקה חדשה להחדרת הקטטר.
- ברגע שהמחט נכנסת לווריד ודם נכנס למזרק, צריך להזיז את המחט מעט אחורה או קדימה כדי שהדם יוכל לזרום בצורה חלקה.
- תמוך במחט ביד אחת, הסר את המזרק.
- לאחר מכן מוכנס מוביל חוט גמיש. זה עובר לתוך ביתן המחט עם ההתנגדות המינימלית האפשרית. אתה יכול להקל מעט על הליך זה על ידי שינוי זווית השיפוע.
- אם ההתנגדות בעת הזזת המוליך חזקה מספיק,יש לבדוק את מיקום המחט על ידי שאיבת דם.
- ברגע שהחצי הגדול יותר של חוט ההנחיה מוחדר לווריד, יש להסיר את המחט ולהניח את הקטטר עם המרחיב מעל החוט המנחה.
- אין להקדים את הנדן עד שאורך קטן של חוט מנחה בולט מעבר לקצה המרוחק של המרחיב ומאובטח היטב.
- אם יש התנגדות להחדרת CVC, ניתן להגדיל את החתך. אם יש התנגדות בשכבות העמוקות, ניתן להכניס תחילה מרחיב בקוטר קטן לפתיחת המעבר.
- לאחר שהקטטר הוכנס במלואו, הרחיב מוסר וה-CVC מאובטח עם תחבושת שקוף וקשירה.
- בסיומה מתבצעת בדיקת רנטגן לשליטה על מיקום הקטטר. אם מונח ללא סיבוכים, ניתן להשתמש בקטטר באופן מיידי ללא השגחה נוספת.
גישה לווריד התת-קלבי
התקנת צנתר לווריד התת-שוקי משמשת כאשר אין גישה לצוואר המטופל. זה אפשרי עם דום לב. הצנתר המותקן במקום זה ממוקם בקדמת החזה, נוח לעבוד איתו, אינו גורם אי נוחות למטופל. החסרונות של סוג זה של גישה הם הסיכון הגבוה לפתח pneumothorax וחוסר היכולת להדק את הכלי אם הוא ניזוק. אם לא ניתן היה להחדיר צנתר בצד אחד, אין לנסות מיד להחדירו בצד השני, שכן הדבר מעלה באופן דרמטי את הסיכון לפתח דלקת ריאות.
התקנה של צנתר כוללת את הדברים הבאיםפעולות:
- יש נקודה בחלק העליון של הקצה המעוגל של עצם הבריח בין שליש מהמדיאלי לשני שליש מהצד הצדדי.
- אתר ההזרקה ממוקם 2 סנטימטרים מתחת לנקודה זו.
- לאחר מכן, מתבצעת הרדמה, וגם מקום הדקירה וגם אזור עצם הבריח מסביב לנקודה ההתחלתית מורדמים.
- מחט הצנתור מוחדרת באותו אופן כמו הרדמה.
- ברגע שקצה המחט נמצא מתחת לעצם הבריח, עליך להפוך אותה לנקודה התחתונה של החריץ הצווארי של עצם החזה.
גישה דרך עורק הירך משמשת לעתים קרובות במיוחד במקרים חירום, מכיוון שהיא עוזרת להיכנס לווריד גדול לצורך מניפולציות נוספות. בנוסף, עם סוג זה של גישה, קל לעצור דימום על ידי הידוק הווריד. גישה זו מאפשרת לך לשים קוצב לב זמני. הסיבוך העיקרי של צנתור מסוג זה הוא הסיכון הגבוה לזיהום וחוסר התנועה הנדרש של המטופל.
איך מוחדר הצנתר?
הקטטר מוחדר באופן הבא:
- המטופל נמצא במצב אופקי. הרגל מסתובבת וזזה הצידה.
- אזור המפשעה מגולח, העור מטופל בחומר חיטוי ומכוסה במגבונים סטריליים.
- עורק הירך מורגש בקפל בבסיס הרגל.
- הרדם את האזור שבו מוחדר הצנתר.
- המחט מוכנסת בזווית של 30-45 מעלות.
- הווריד ממוקם בדרך כלל בעומק של כ-4 ס"מ.
צנתור ורידי מרכזי הוא הליך רפואי מסובך ומסוכן.מָנִיפּוּלָצִיָה. זה צריך להתבצע רק על ידי מומחה מנוסה ומוסמך, שכן טעות במקרה זה עלולה לעלות למטופל בחייו ובבריאותו.
מה יש בערכה המרכזית לצנתור ורידים כפול ערוץ?
כולל ערכות הכנסה סטריליות (חד פעמיות) - תא יציאה, צנתר פתח, מחט דקה דופן, מזרק 10 ס מ3, שני מנעולים נעילה, חוט מנחה עם קצה J רך פנימה מפרק, שתי מחטי Huber ללא קטטר, מרים ורידים, מחט Huber אחת עם כנפיים מקבעות וצנתר מחובר, מרחיב בוגי, מנהור, נדן מפוצל.
ערכת וריד מרכזי
ההערכה מיועדת לצנתור הווריד הנבוב העליון בשיטת סלדינגר. עשוי לדרוש מתן תרופה לטווח ארוך, תזונה פרנטרלית, ניטור לחץ דם פולשני.
סט ידוע לצנתור ורידים מרכזיים "Certofix".
כחלק מהסט אתה יכול לראות:
- צנתר אטום רדיואקטיבי פוליאוריטן עם הרחבות ומהדק.
- מחט סלדינגר (מציג).
- מוליך ניילון ישר.
- Dilator (מרחיב).
- תושבת נוספת לקיבוע לעור המטופל.
- תקע עם קרום הזרקה.
- מהדק נייד.
סט Certofix לצנתור ורידי מרכזי הוא הנפוץ ביותר בשימוש.
