אפידמיולוגיה, אבחון ומניעה של דלקת כבד נגיפית הם נושאים חשובים ברפואה המעשית. עשרות מיליוני אנשים נפגעים מזיהומים אלו מדי שנה. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, כיום ישנם לפחות 2 מיליארד חולים שנדבקו בנגיף הפטיטיס B בלבד. ברוסיה נותר שיעור שכיחות גבוה ותדירות גוברת של תוצאות שליליות (מעבר המחלה לצורה כרונית ומוות), אשר קובע את החשיבות הגבוהה של לימוד המרפאה, אבחון וטיפול בהפטיטיס נגיפית על ידי מתרגלים וסטודנטים לרפואה.
מה גורם לצהבת
מרגע ההדבקה ועד להופעת הסימפטומים הראשונים של המחלה, זה לוקח בין שבועיים לארבעה שבועות עבור הפטיטיס A עד חודשיים עד ארבעה (או אפילו שישה) חודשים עבור הפטיטיס B. במהלך זהתקופה, הנגיף מתרבה ומסתגל בגוף, ואז מתחיל להתבטא. לפני שהעור והריריות רוכשות גוון צהוב אופייני, השתן מתכהה, והצואה הופכת חסרת צבע, מאבדת מרה, דלקת כבד דומה לשפעת נפוצה. למטופל יש חום, כאבי ראש, כאבי גוף, חולשה כללית. עם הפטיטיס B ו-C, הטמפרטורה אולי לא תעלה, אבל הנגיף מתבטא בכאבים במפרקים, לפעמים מופיעות פריחות. תסמינים ראשוניים של הפטיטיס C עשויים להיות מוגבלים לאובדן תיאבון וחולשה. עם מהלך אסימפטומטי, האבחנה של דלקת כבד נגיפית קשה.
שינוי בתמונה הקלינית
אחרי כמה ימים, התמונה הקלינית משתנה. יש כאבים בהיפוכונדריום בצד ימין, בחילות והקאות, תיאבון נעלם, שתן מתכהה, צואה משתבשת, רופאים מתקנים עלייה בגודל הכבד, לפעמים הטחול. בשלב זה מתגלים שינויים אופייניים בדם ומתאפשר אבחנה מוקדמת של דלקת כבד נגיפית: בילירובין עולה, מופיעים סמנים ספציפיים של וירוסים, בדיקות הכבד עולות פי שמונה עד עשר. לאחר הופעת הצהבת מצבו הכללי של החולה משתפר, אך זה לא קורה אצל מכורים לסמים כרוניים ואלכוהוליסטים, ללא קשר לסוג הנגיף שגרם למחלה, וכן בהפטיטיס C. בשאר החולים, התסמינים מתפתחים בכיוון ההפוך תוך מספר שבועות.
המהלך הקליני יכול להיות קל, בינוני וחמור. הצורה הפולמיננטית של הפטיטיס היא הצורה החמורה ביותר, עםשמפתח במהירות נמק בכבד ובדרך כלל מסתיים במוות. אך הסכנה הגדולה ביותר היא המהלך הכרוני של המחלה, האופייני להפטיטיס B, C ו-D. התסמינים האופייניים הם עייפות מוגברת, ירידה בביצועים, חוסר יכולת לבצע פעילות גופנית באותה עוצמה. הפרעת צואה, כאבים בבטן, בשרירים ובמפרקים, בחילות עלולות להיגרם הן מהמחלה הבסיסית והן מהמחלה הנלוות. התכהות שתן, ורידי עכביש, דימום, הגדלת הטחול והכבד, צהבת, ירידה במשקל מתגלה כבר בשלבים רציניים, כאשר האבחנה של הפטיטיס ויראלית אינה קשה.
תכונות אבחון
השיטות העיקריות לאבחון דלקת כבד נגיפית כרונית או צורה חריפה של המחלה הן בדיקות מעבדה: קביעת סמני הפטיטיס, אופי השינויים בפרמטרים ביוכימיים בדם. הפטיטיס A, B, D ו-E מתבטאים בתסמינים דומים יחסית (כאבים בהיפוכונדריום ובקיבה הימניים, חולשה גוברת, שלשולים, בחילות והקאות, הצהבה של העור ולבן העיניים, כבד מוגדל). הפטיטיס G ו-C במשך שנים רבות יכולות לבוא לידי ביטוי רק בעייפות מתמשכת. בעת האבחון נדרש ניתוח PCR לאיתור האנזימים של המידע הגנטי של הנגיף, בדיקת דם ביוכימית, מחקר אימונולוגי הקובע הימצאות נוגדנים לנגיף וקביעת רמת האנזימים והבילירובין.
הפטיטיס קרינה,שיכרון ואוטואימוניות
לא רק וירוסים יכולים לגרום למחלות, אלא רעלים ממקור צמחי או סינתטי. רעלים וחומרים רעילים שונים הכלולים בצמחים ובפטריות תורמים למוות של תאי כבד. האבחון מתבצע על ידי זיהוי רמת הפרותרומבין, אנזימים, אלבומין ובילירובין. דלקת כבד קרינה היא אחד הביטויים של מחלת קרינה, היא מתרחשת עקב חשיפה לקרינה. בפרקטיקה הקלינית, המחלה נדירה, מכיוון שהחולה, על מנת להיכנס לאזור הסיכון, חייב לקבל מינונים גבוהים של קרינה (יותר מ-400 ראד) למשך 3-4 חודשים. שיטת האבחון העיקרית היא ביוכימיה בדם וניתוח בילירובין.
צורה נדירה של הפטיטיס היא אוטואימונית. המדע עדיין לא מסביר את הסיבות למחלה זו. עם הפטיטיס אוטואימונית, הגוף נכשל, התאים שלו מתחילים לתקוף את הכבד. צורה זו מלווה לרוב במחלות אוטואימוניות אחרות, אך במקרים נדירים היא יכולה להתבטא. אבחון מעבדה מבוסס על מחקר של רמת גמא גלובולינים ונוגדנים (lgG, AST ו-ALT). ניתן לחשוד במחלה אם רמת ה-IgG עולה על הרמות הרגילות פי שניים או יותר.
אבחון מעבדה
צהבת נגיפית נפוצה הרבה יותר מסוגי מחלות אחרות, ולכן כדאי להתעכב על אבחון מעבדה ביתר פירוט. בדיקת דם יכולה לתת מידע מירבי על מהלך המחלה. שיטות אינסטרומנטליות, כגון MRI, אולטרסאונד או CT, אינן יעילות. נהלים אלו מאפשרים להעריךמצב ומבנה הכבד, אך לא ייתן מידע על איזה סוג של הפטיטיס הגוף נגוע בו, לפני כמה זמן זה קרה. הניתוח נקבע עבור חשד לזיהום עם דלקת כבד נגיפית, בנוכחות תסמינים ומהלך אסימפטומטי, כדי לשלוט בחסינות לאחר החיסון. תרומת דם קבועה לצורך בדיקה מומלצת לאנשים בסיכון מוגבר להידבקות: עובדי בריאות, ילדים להורים נגועים, אנשים שלא חוסנו, נשים בהריון, אנשים הסובלים מכשל חיסוני.
הכנה לבדיקות דם
אבחון מעבדתי של דלקת כבד נגיפית כולל לקיחת דם ורידי מהמשטח הפנימי של המרפק. כדי להשיג תוצאות מהימנות, המטופל צריך להתכונן בצורה מסוימת למחקר. הכללים לכל בדיקות הדם הם סטנדרטיים. יום לפני הדגימה של חומר ביולוגי, יש להוציא מזונות שומניים, אלכוהול, סמים ותרופות מהתזונה (רק לאחר התייעצות עם רופא). הסר עישון, פעילות גופנית ומתח 30 דקות לפני הבדיקה. הדם ניתן על קיבה ריקה (לאחר הארוחה האחרונה צריכות לעבור לפחות 8, רצוי 12 שעות), ניתן לשתות רק מים מינרליים ללא גז. כל הבדיקות מתבצעות לפני רדיוגרפיה, פיזיותרפיה, אולטרסאונד.
מה יכול להשפיע על התוצאה
בדיקת דם היא הליך אבחון פשוט המאפשר לך לחשוד או לאשר מחלות רבות. אבל לפעמים אתה יכול לקבלתוצאות שליליות שגויות או חיוביות שגויות. דגימה לא נכונה, אחסון או הובלה של דם ורידי, אחסון ארוך טווח של חומר ביולוגי לפני הכניסה למעבדה, הקפאה או טיפול בחום בדם החולה עלולים להשפיע על תוצאת המחקר. נטילת תרופות מסוימות עלולה לעוות את תוצאות האבחנה. תוצאות חיוביות כוזבות יכולות להתקבל בנוכחות מחלות אוטואימוניות, בפרט נוכחות של גורם שגרוני בדם. המחלות המערכתיות הנפוצות ביותר הן סוכרת תלוית אינסולין, ויטיליגו, פסוריאזיס, קוליטיס כיבית, אי סבילות לגלוטן, זפק רעיל מפושט, איידס\HIV.
אבחון של הפטיטיס A
האבחנה נקבעת על בסיס נתונים אפידמיולוגיים ותשאול של החולה. רופא יכול לחשוד בדלקת כבד A אם החולה היה במגע עם חולה עם צהבת כ-7-50 ימים לפני הידרדרות הבריאות, העובדה של שתיית מים גולמיים, פירות וירקות לא רחוצים. הפטיטיס A פוגעת בדרך כלל באנשים בין הגילאים 15 עד 29. תסמיני המחלה מוערכים: הידרדרות חדה במצב הרווחה עם חום והפרעות במערכת העיכול, צהבת, שיפור על רקע הצהבהב של העור והסקלרה של העיניים, עלייה בגודל הטחול והכבד.
שיטות מעבדה
אבחון של צהבת נגיפית חריפה A מצריך בדיקות כלליות וביוכימיות, ניתוח לקביעת ה-RNA של הנגיף, זיהוי נוגדנים לנגיף. לסוג זה של מחלה מאופיין ברמה נמוכה של לויקוציטים, ESR גבוה, בילירובין נמוך ואלבומין. ניתן לקבוע נוגדנים ספציפיים רק בתחילת המחלה, כלומר כמעט מיד לאחר תום תקופת הדגירה. השיטה האמינה ביותר לאבחון מעבדתי של הפטיטיס A נגיפית היא ניתוח PCR, המאפשר לזהות נוגדנים גם בריכוזים נמוכים. PCR מספק מידע על מתי התרחש הזיהום. שיטת אבחון זו מאפשרת גם לזהות שברי RNA של וירוסים. יש לבצע מחקרי מעבדה פעמיים כדי לשלול אפשרות של קבלת תוצאה חיובית שגויה או שלילית שגויה.
אבחון הפטיטיס B
באבחון מבדל של צהבת נגיפית, אינדיקציות למתן תוך ורידי של תרופות נרקוטיות, התערבויות כירורגיות, עירויי דם והליכים אחרים הקשורים להפרה של שלמות המוח הרירי או העור, מגע עם אנשים הסובלים מכבד כרוני מחלות או חולים עם הפטיטיס במונחים של שישה שבועות עד שישה חודשים לפני הידרדרות, מין מזדמן. הפטיטיס B מאופיינת בהתפרצות הדרגתית, תקופה ארוכה עם חולשה חמורה, כאבי פרקים, הפרעות עיכול ופריחה בעור. עם הופעת הצהבהב של העור, אין שיפור במצב הרווחה. מצבם של חלק מהחולים אף מחמיר. הרופא עשוי לרשום כבד מוגדל. צהבת בהפטיטיס B אינה מופיעהמיד, אבל בהדרגה.
שילוב עם הפטיטיס D
כאשר משולבים דלקת כבד נגיפית מסוג B וזיהום דלתא (הפטיטיס D), המחלה חמורה יותר, התסמינים והשינויים במעבדה בולטים בדרך כלל יותר. לתגובות ספציפיות יש חשיבות מיוחדת לאבחון. נגיף B מכיל שלושה אנטיגנים, שלכל אחד מהם נוצרים נוגדנים בתהליך הזיהומי. לכן, לבדיקת אנזים אימונו יש חשיבות מעשית רבה בין שיטות אחרות לאבחון מעבדתי של הפטיטיס ויראלית. ה-DNA של הנגיף נקבע בדמו של החולה, וסמני זיהום מוערכים בתוצאות של PCR. הנוכחות של נוגדנים ל-HB-core Ag עשויה לגרום לכך שהמטופל סבל פעם מהפטיטיס B, מכיוון שהנוגדנים נמשכים תקופה ארוכה לאחר ההחלמה. לפעמים נוגדנים נמשכים לאורך כל החיים.
אבחון הפטיטיס C
כדי לאבחן הפטיטיס C, נקבעו בדיקות הציוד והמעבדה הבאות: אולטרסאונד, דם לאיתור נוגדנים לנגיף הפטיטיס, ביוכימיה של הדם, ניתוח PCR לקביעת נגיף ה-DNR, ביופסיית כבד. תוצאות חיוביות עשויות להצביע על זיהום כרוני או מחלת עבר. תהליך ויראלי זיהומי נוסף יכול לגרום לשינויים בדם. ישנה אפשרות לקבל תוצאה חיובית כוזבת. בניתוח הראשון, עשויה להיות תוצאה חיובית, שבעתיד (עם מחקר מעמיק) לא תאושר. תגובה כזו עשויה להיות קשורה לגורמים שונים, אך לא לנגיף.הפטיטיס.
הפטיטיס E: אבחנה
אבחון של הפטיטיס E ויראלי מבוסס על שילוב של תסמינים של צורה חריפה של המחלה עם מאפייני הזיהום (ביקור באזורים ספציפיים לסוג E 2-8 שבועות לפני הופעת סימני המחלה, שתייה מים לא מטופלים, נוכחות של מחלות דומות אצל אחרים). ניתן לחשוד בהפטיטיס E בהיעדר סמנים של הפטיטיס A ו-C בדם. האבחנה מאושרת בנוכחות נוגדנים ספציפיים לנגיף מסוג E, אותם ניתן לאתר ב-ELISA בתקופה החריפה של המחלה. שיטת אבחון נוספת היא אולטרסאונד של הכבד. הטיפול כרוך במאבק נגד שיכרון עקב טיפול סימפטומטי ונזק לכבד. דיאטה חסכונית, מגיני כבד, חליטות ניקוי רעלים נקבעות.
אבחון דיפרנציאלי
אם לא מתגלים נוגדנים בבדיקות מעבדה עם סימפטומים של הפטיטיס, יש לבצע בדיקות סרולוגיות וקביעת נוגדנים לנגיף ההרפס סימפלקס, טוקסופלזמה, ציטומגלווירוס. פרמטרי מעבדה עשויים להשתנות עם כל זיהום ויראלי מערכתי המלווה בפגיעה בכבד. עם כאבים בהיפוכונדריום הימני, חום, צהבת, בחילות והקאות, לעיתים מתקבלת אבחנה שגויה: דלקת כיס המרה חריפה, דלקת כיס עולה, כולידוקוליתיאסיס. אצל אנשים מבוגרים, נדרש להבדיל בין דלקת כבד לצהבת חסימתית הנגרמת מסרטן הלבלב או כולדוכוליתיאזיס. דלקת כבד בנשים בהריון מבולבלת לעתים קרובות עם מחלת כבד (אקלמפסיה, כולסטזיס בהריון,ניוון שומני חריף של הכבד). במקרים מסוימים, יש צורך להוציא הפרעות מטבוליות תורשתיות.
בדיקות בעת רישום טיפול
כאשר רושמים טיפול אנטי-ויראלי, נדרשים מחקרים נוספים. לפיכך, הטיפול והאבחנה של הפטיטיס ויראלית קשורים זה לזה. בדיקה מלאה של הנגיף (עומס ויראלי, גנוטיפ), אבחנה מלאה של הכבד (אולטרסאונד עם אולטרסאונד דופלר, ביוכימיה המשקפת את המצב התפקודי והמבני של תאי הכבד, הערכת דרגת הפיברוזיס), בדיקות לשלילת התוויות נגד מרשם טיפול (נוגדנים אוטואימוניים, בדיקת דם, הורמונים, אולטרסאונד של בלוטת התריס). לחולים מעל גיל 40 רושמים בדיקה של מערכת הנשימה, הלב וכלי הדם. אם מאובחנת הפטיטיס B, אז בנוסף, כאשר רושמים טיפול, מתבצעת ניתוח של עמידות לתרופות, מוטציה של וירוס, וירוס דלתא.
