זיהומים קלוסטרידאליים ולא קלוסטרידיים משכו את תשומת לבם של מדענים ברחבי העולם במשך יותר ממאה שנה. מחלות הנגרמות על ידי אנאירובים קשות לסבול על ידי בני אדם ויש סיכוי גבוה להוביל לסיבוכים חמורים ולמוות. בספרות רפואית מודרנית, זיהום קלוסטרידאלי מכונה גם תחת מספר שמות אחרים. הבה נבחן ביתר פירוט באיזה מצב פתולוגי מדובר.
תנאים ומושגים
זיהום קלוסטרידאלי הוא גנגרנה בגז. במקורות מסוימים זה נקרא פלגמון גז. שם נפוץ נוסף למצב הפתולוגי הוא בצקת ממאירה. בסך הכל, בספרות הרפואית ניתן למצוא כ-70 מונחים שונים המציינים את אותו מצב – תהליך זיהומי הנגרם על ידי קלוסטרידיום. מיקרואורגניזמים אלו הם אנאירובים והם פתוגניים ביותר.
זיהום קלוסטרידאלי בכלבים, חתולים, בני אדם מתאפיין במהלך מהיר. המחלה מאופיינת בתהליכים נמקיים פעילים המתפשטים במהירות בכל הגוף. רקמות אורגניותלהתפרק ליצירת אטמוספירה גזית. החולה סובל מהרעלה כללית של הגוף הנסבלת קשה. יחד עם זאת, זיהום קלוסטרידאלי אינו גורם לתופעות האופייניות לתהליך דלקתי טיפוסי.
היסטוריה ומדע
זיהומים אנאירוביים קלוסטרידיאלים מוזכרים בעבודות מדעיות שהגיעו לימינו מימי קדם. אפילו גאלן, היפוקרטס ידע על התופעה הזו. מידע אודותיו ניתן למצוא גם ביצירותיו של אמברוז פאר. בשנת 1854 גובש התיאור הקלאסי הראשון של המחלה. מחברו, המדען פירוגוב, השתמש במונח "גנגרנה מפיתית". העבודה על התיאור בוצעה במהלך המערכה הצבאית בקרים. מכיוון שבאותו רגע זיהום קלוסטרידאלי בניתוח היה נפוץ למדי, פירוגוב שקל את המצב הפתולוגי בעבודתו המשמעותית על טיפול כירורגי בשטח.
בתיאור הקלאסי של הפתולוגיה יש התייחסות לסימנים הראשונים שמאפשרים לחשוד שמתחילה מחלה אנאירובית. תהליך סרווי חריף, כפי שציין Pirogov, הסתננות מוגלתית גורמת לקרפיטוס תת עורי. תופעה זו מצביעה על כך שמהלך הפתולוגיה השתנה, השלב הגנגרן החל.
ניואנסים של התופעה
לימוד זיהומים אנאירוביים קלוסטרידיאלים, Pattol, Walsh בשנת 1892 קבע איזו צורת חיים מיקרוסקופית מעוררת מצב פתולוגי. נמצא שהגורם הוא Clostridia מהסוג Perfringens. מסטטיסטיקה ידוע שמחוץ לפעולות האיבה מחלה זו מתרחשתנדיר יחסית. בעיקר, הבסיס הסטטיסטי על זיהומים clostridial הצטבר במהלך תקופת הלחימה. שיעור ההישרדות והניואנסים של מהלך המקרים משתנים באופן משמעותי מתקופה לתקופה. זאת בשל התקדמות התמיכה הרפואית, התנאים לפינוי הקורבנות, כמו גם ניואנסים של מניעה. בממוצע, השכיחות של זיהום clostridial נע בין 0.5-15%. ההסתברות למוות מוערכת ב-15-20%.
מההיסטוריה של הרפואה ידוע שב-1938 במהלך מערכה צבאית ליד אגם ח'סאן, התרחש זיהום קלוסטרידאלי ב-1.5% מהקורבנות. נתונים דומים (עשירית האחוז פחות) אופיינו לקרבות ליד נחל חלכין גול. תדירות נמוכה עוד יותר הייתה במהלך הקרבות של הכוחות הסובייטים והפינים - כ-1.25%.
זיהום וטיפול
כפי שהראה בפועל, הסבירות להיווצרות זיהום קלוסטרידאלי של המעיים, הגפיים ואיברים אחרים תלויה במידה רבה באיכות ובמהירות הטיפול הרפואי הראשוני בפצועים. ידוע כי במהלך מלחמת העולם השנייה, בקרב אותם חיילים אמריקאים שנכנסו למחלקה הכירורגית של בית חולים שדה ב-24 השעות הראשונות לאחר קבלת פצע, שיעור ההיארעות נאמד ב-8%. עבור חיילים צרפתים שפעלו על פצועים ב-48 השעות הראשונות של האירוע, הסיכונים היו 13%. בקרב החיילים הגרמנים שנתפסו, נתון זה היה יותר ממחצית מהקורבנות - כ-51%. הבדל זה מוסבר בכך שסיוע מוסמך ניתן לשבויי מלחמה רק 3-4 ימים לאחרנפצע.
ידוע שבקרב מלחים סובייטים, זיהום קלוסטרידאלי התפתח רק אם חולים מהכוח הנוחת אושפזו לניתוח.
לוקליזציה וניואנסים
לפי המידע המצטבר לאורך תקופה ארוכה של התבוננות בניתוח, זיהום אנאירובי קלוסטרידאלי נצפה לעתים קרובות יותר אם הפצע נקלט באזור הרגל. השכיחות לנגעים כאלה מוערכת ב-58-77%. הסיכונים גבוהים יותר אם הירך נשברת עקב פצע ירי והרגל התחתונה. הגרסה הראשונה של הפצע מהווה עד 46% מכלל המקרים שנרשמו, השנייה - כ-35%. בשנת 1943 נערכה סטטיסטיקה, שממנה עלה כי פציעות קליעים היו הגורם לכ-55.3% מהמקרים. סיכונים גבוהים באופן משמעותי לפתח את המצב הנדון כאשר נפצע מרסיס - עד 83% מהחולים נתקלו בתהליך פתולוגי.
קטגוריות וסוגים
בשל רמת התמותה הגבוהה עקב טיפול רפואי בטרם עת, המצב הפתולוגי המתואר משך את תשומת לבם של מדענים מתחומי ידע שונים, ובעיקר כירורגיה. זיהום קלוסטרידאלי אנאירובי, כפי שהתגלה, נוצר על ידי קלוסטרידיום המסוגל ליצור נבגים. אלו הן צורות חיים פתולוגיות גראם חיוביות. בהבהרת הניואנסים של האטיולוגיה והפתולוגיה של המחלה, התגלה כי ישנם כ -90 סוגים של מיקרואורגניזמים מסוכנים בסך הכל. ביניהם נמצאו ארבע צורות השכיחות יותר מאחרות. לדברי קוזין, אלה הם histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. אוֹתָםניתן שם הקוד "קבוצה של ארבעה".
פרפרינגים במחקר אפשרו להקים שישה זנים של מיקרופלורה היוצרים 12 תרכובות רעילות, אנזימים. אחד הרעלים הוא נוירוליטי, המוליטי, בעל איכויות נמקיות בולטות. הוא בעל ההשפעה החזקה ביותר בהיווצרות זיהום קלוסטרידאלי.
4 סוגים זוהו ב-oedematiens, המייצרים 8 חומרים מסוכנים. המזיק ביותר הוא רעל נימי, אשר משנה את החדירות של דפנות כלי הדם. זה גורם לנפיחות של סיבי שריר, סיבים מתחת לעור.
Septicum יש שני סוגים, יוצר ארבעה רעלים או יותר, רעיל לדם. הם מעוררים בצקת הגדלה במהירות, השרירים והסיבים רוויים בחומר סרוס-דימומי.
Histolyticum מייצר שלושה חומרים מסוכנים הממיסים רקמת שריר. זה הופך את התאים למסת ג'לי אמורפית.
תכונות של פתוגנים
הטיפול בזיהום קלוסטרידאלי קשה בשל העובדה שצורות חיים אנאירוביות נמצאות בדרך כלל בדרכי המעיים של בני אדם ובעלי חיים. במידה רבה יותר, זה טבוע באוכלי עשב. הם חודרים לאדמה עם הפרשות מעיים. הוכח שגורמים מקומיים כלליים יכולים לגרום לזיהום.
כאשר בוחנים את הסיבות, צריך קודם כל לשים לב לפצעים: שברים וכדורים עם מידת הסתברות גבוהה מובילים לסיבוך כזה. גורם זה נחשב מקומי. יש סבירות גבוהה לזיהום כאשר נפצע, מאז מודרניקליעים, כאשר פוגעים במטרה, גורמים למוקדים נמקיים רבים. בנוסף, גורמים מקומיים הם פצעים עיוורים בהם נפלה האדמה וכן פצעים בהם נפגעה שלמות עצמות האגן, הרגל התחתונה והירך.
מאחר שהמחלה המדוברת אופיינית לא רק לבני אדם, אלא גם לבעלי חיים, מדענים שקלו גם את הגורמים לזיהום קלוסטרידאלי בחתולים ובכלבים. הוכח כי המחלה נצפית לעתים קרובות על רקע פציעות. סבירות גבוהה יותר עם זיהום קרקע. בעל חיים יכול להיפצע עקב גורמים שונים, כולל תאונה שבה מעורב רכב.
אודות גורמים: שיקול מתמשך
סטטיסטיקה מראה ששכיחות זיהום קלוסטרידאלי קשורה ישירות לאיכות הטיפול הרפואי. ככל שהעיבוד בוצע בצורה גרועה יותר, ככל שנפלו יותר ליקויים, כך גדלו הסיכונים. יש סיכוי גבוה יותר להתפתח זיהומים אנאירוביים אם טיפול רפואי מתעכב.
מבין הגורמים השכיחים שיכולים לעורר מצב פתולוגי, יש איבוד דם נרחב והלם. בנוסף, הסבירות לזיהום גדולה יותר אם אדם מורעב או עייף מדי, חסר ויטמינים בגוף. היפותרמיה כללית עשויה לשחק תפקיד.
הסבירות לזיהום clostridial גבוהה במיוחד אם יש כבר אזורים נמקיים של רקמות בגוף. הסיכונים גדולים יותר אם הפוטנציאל של הרקמה להתחמצן ולהתחדש מופחת. המחקרים שאישרו זאת אורגנו ב-1991.
קלוסטרידיה יכולה להתקיים בסימביוזה עםצורות חיים אירוביים ופתוגנים זיהומיים אחרים, שבגללם הארסיות גוברת, ומהלך התהליך הופך קשה יותר. ספיגת החמצן על ידי אירובי יוצרת תנאים נוחים לצורות חיים אנאירוביות, הזיהום מתפשט באופן פעיל עם זרימת הדם והלימפה, כמו גם במגע. עקב הרעלה רעילה, יש עווית וקיפאון בכלי דם קטנים. המצב מתקדם בהדרגה לשיתוק, מה שמגביר את האנמיזציה של מבנים אורגניים.
קטגוריות וזרימה
בשנת 1962 הוצע לחלק את כל המקרים לשני סוגים: צלוליטיס ומיוזיטיס המלווה בנמק. בשנת 1951, פותח סיווג נוסף ברוסיה - היא הייתה זו ששימשה לאחרונה. מערכת זו נוצרה תוך התחשבות במהירות ההתקדמות, התמונה הקלינית והניואנסים האנטומיים של המקרה. כל המצבים חולקו למיידי, מהיר, איטי. כל אחד מהם מתייחס לצורת גז, בצקתית או מעורבת. נלקח בחשבון שהתהליך יכול להיות שטחי או עמוק.
ידוע שבצורה מיידית נוצרים סיבוכים רציניים כמה שעות לאחר קבלת פצע. תוך יום או יומיים מוות אפשרי. עם ההתקדמות המהירה של המחלה, התסמינים הראשונים של זיהום קלוסטרידאלי (מעיים, גפיים או אזורים אחרים) מופיעים 2-3 ימים לאחר קבלת הפצע. ללא סיוע הולם, החולה מת תוך 4-6 ימים. עם התקדמות איטית, ביום 5-6, ניתן לראות את הביטויים הראשונים של הפתולוגיה, ומוות אפשרי עד סוף השבוע השלישי.
ניואנסים של סימפטומים
התסמינים הראשונים של זיהום קלוסטרידאלי הם תסיסה, נטייה לדבר, ודאגה של המטופל. הדופק הופך תכוף (120 פעימות לדקה ומעלה), יש חום של עד 39 מעלות.
אחד הסימנים העיקריים של המחלה, מופיע כמעט מיד ומטריד כל הזמן - כאבים באזור הפצע. משככי כאבים נרקוטיים לא עוזרים. התחושות מתוארות כמתפרצות, חלקן מתלוננים על לחץ עז מתחת לתחבושת. כדי לשלוט בהתפשטות הבצקת, הוצע להשתמש בחוט משי כדי לקשור את האזור הפגוע. על סמך הכנסת החוט ניתן לקבוע עד כמה המצב מתקדם. כיום, שיטה זו אינה נהוגה, שכן הסימפטום, כפי שנקבע, אופייני לא רק לזיהום קלוסטרידאלי, אלא גם לשברים. בנוסף, זוהי שיטת אבחון איטית למדי, כלומר מבוזבז זמן יקר.
בתחילת התפתחות זיהום קלוסטרידאלי, מתבטאים סימנים של הרעלה כללית של הגוף. כאשר בודקים נזק, מתגלה קרפיטוס, צליל ספציפי. בשלב מאוחר, המודיאליזה של אריתרוציטים עלולה לגרום לסקלרה סוביקטרית. הרעלה חמורה מלווה במצב אופורי ושינוי בפנים, המתואר ברפואה כ- fades hyppocratica.
הצגות ופרטים
כאשר בוחנים את אזור הפציעה, ניתן לראות כתמים מרובי צבעים. זה גם מצביע על התפתחות של זיהום clostridial. הכתמים מוסברים על ידי הספגה דימומית, והגוון תלוי בהתקדמות תהליכי הפירוק. בהתבסס על גווני הכתמים, המצב מוערך כחום, כחול,פלגמון ברונזה. נלקח בחשבון שמראה האזור הפצוע נקבע במידה רבה על ידי מדידות הנזק. אם הפצע קטן, ההפרשה לרוב קטנה בנפחה, מדממת, לפעמים מוקצפת. עם פצעים גדולים, רקמת השריר דומה לשעווה, עם הזמן היא רוכשת גוון אפור של בשר מבושל. עם עור חזק, פגמים בפנים, השריר הנפוח עלול לבלוט מעל פני הפצע.
בכל צורה, הדבקה בקלוסטרידיום מלווה ביצירת ציפוי אפרפר. רקמות חולות הן חסרות חיים במראה, השרירים בצבע עמום, שבירים, לא אלסטיים. בדיקה מגלה דימום באזור.
עדכון סטטוס
דרך מדויקת למדי לאבחן היא צילום רנטגן. בדיקה אינסטרומנטלית עוזרת לזהות תצורות גזים קטנות שלא ניתן לקבוע על ידי מישוש, כלי הקשה. בנוסף, בעזרת צילומי רנטגן ניתן לברר את המצב אם יש פסאודו-פוליפים. עם זיהום clostridial, סיבוך כזה לא תמיד נצפה, ובדרכים אחרות, למעט צילומי רנטגן, הוא לא מזוהה.
ניתוח בקטריולוגי יכול להראות שפע של מוטות גסים ברקמות השריר. לצורך דיוק המחקר, יש צורך לקחת דגימות בסביבה ללא חמצן.
Bacterioscopy, שפותחה ב-1988, יכולה לזהות זיהום קלוסטרידאלי תוך 40 דקות בלבד.
מה לעשות?
הקורס הטיפולי לזיהום אנאירובי נדרש להיות מקיף. המרכיב העיקרי הוא מבצע דחוף. טיפול שמרני ב-100% מהמקרים מוביל לתוצאה קטלנית. המשימה העיקרית של המנתח היא למנוע את הפעילות החיונית של המיקרופלורה הפתולוגית, להסיר את השינויים שעוררה המחלה. בנוסף, כחלק ממהלך הטיפול, יש צורך להגביר את עמידות המטופל למיקרופלורה.
במהלך הניתוח מבצעים חתכי פסים, פותחים עטיפות פאסיאליות. ידוע כי במהלך מלחמת העולם השנייה בוצעו חתכים כאלה ב-37% מהמקרים, ועד 8% מהחולים עברו הליך כריתת רקמות אחרות. עם התפשטות התהליך הזיהומי, קטיעה של הגפה, נדרשת ניתוק. קטיעה מסומנת אם כלי הדם הראשי מושפע, השבר מלווה בהפרות שלמות חמורות, התערבויות חוסכות לא הראו השפעה. בנוסף, האינדיקציה לקטיעה היא פצע מוחלט, התפשטות אקטיבית של התהליך המאיים על הגו. כ-45% מהפצועים במלחמת העולם השנייה שרדו את הקטיעה. עד 37% מהמקרים התרחשו ביום המוות או ביום הקודם.
ניואנסים של טיפול
יש להשלים את הניתוח על רקע זיהום קלוסטרידאלי עם טמפונדה רופפת. יש להשתמש באשלגן פרמנגנט ומי חמצן. יש לפתוח את הפצע רחב ככל האפשר. יש לטפל בשפע של רקמות רכות עם חומרים אנטי-מיקרוביאליים ולמנוע כל תנועה של הגפה הפגועה. התוצאות הטובות ביותר נצפו עם הזרקה מתמשכת של קלינדמיצין לשריר. תדירות ההליכים היא כל 8 שעות. מינון - 0.3-0.6 גרם כמו כן, על המטופל לקבל 1 גרם מטרונידזול מדי יום.אפשר להשתמש באנטיביוטיקה מילואים: דוקסיציקלין, קרבפנם, צפוקסיטין.
לאחרונה, טיפול בחמצן היפרברי הוכיח את עצמו היטב עבור זיהומים clostridial. הגישה משמשת אך ורק כמרכיב של טיפול מורכב. זה נבחר כי hyperoxia יש השפעה אנטיבקטריאלית. זה מצוין אם היפוקסיה היא בין הביטויים הקליניים.
איך למנוע?
מניעת זיהום clostridial כרוכה במתן סיוע בזמן לחולה עם הלם דימומי, טראומטי. התערבות כירורגית צריכה להיות מוקדמת, במקרים מסוימים רדיקלית, אם הסיכונים גבוהים. היבטים חשובים של מניעת גנגרנה גזים הם אי-מובילזציה אחראית של הגפה הפגועה ושימוש הולם בתרופות אנטי-מיקרוביאליות.
