אחת היחידות החשובות במערכת המידע הבריאותי היא הרשומה הרפואית האלקטרונית. כמעט כל מוסד רפואי מתמודד עם המסמך הזה, רופאים, אחיות וניצבים משתמשים בו בפעילותם. בהתאם ל-GOST, היסטוריה רפואית אלקטרונית מתייחסת לסוג התיעוד הרפואי שבו תלויה איכות הטיפול.
למה אנחנו צריכים תיעוד אלקטרוני בבתי חולים
החלק העיקרי של מערכות המידע במגזר הבריאות כרוך בשאיפה לאוטומציה מלאה של פונקציות הנהלת חשבונות (חשבונאות על שירותים וחומרים מתכלים), ויצירת תיעוד רפואי אלקטרוני איכותי ובחינת איכות טיפול בחולים הוא למעשה נושאים משניים. אין זה מפתיע שמידע כזה מסבך את עבודת הצוות הרפואי וגורם לקשיים ביישום.
לשמור על היסטוריה רפואית אלקטרונית עם יישום נכון זה הרבהקל יותר מהרישומים הרפואיים הרגילים על הנייר בהבנת רוב הרופאים הרוסים. לצורת תיעוד זו יש מספר יתרונות:
- מונע מהרופאים את הצורך לעשות עבודת "נייר" שגרתית;
- ממזער את הסבירות לטעויות רפואיות;
- עוזר לשפר את איכות הטיפול באמצעות מגוון רחב של מומחיות וניתוחים;
- מגביר את רמת האמון של המטופל במתקן הרפואי.
לרופא תמיד יש הזדמנות להדפיס את תוצאות המחקר, הבדיקה, להכיר את ההמלצות של מומחים אחרים, מרשמים רפואיים שלהם. למטופל יש גם זכות לקבל תמצית וכל מידע נחוץ בידיו. לשם כך, הוא צריך ליצור קשר עם הרישום של המוסד הרפואי. בנוסף, ניתן לחלץ את המידע הדרוש לחשבונאות מהרשומה הרפואית האלקטרונית (GOST R 52636-2006), תוך שחשוב שלא יהיו סתירות וחוסר עקביות בתיעוד הדיווח. לדוגמה, כאשר השירות משולם ומוזכר במחלקת הנהלת חשבונות, אך דבר לגביו אינו מצוין בתיעוד הרפואי של המטופל.
תקני מידע בריאות ברוסיה ומחוצה לה
בעיות בתחום אינפורמטיזציה של הרפואה נדונות בקביעות בארצנו. בהיותם תומכים בהכנסת מערכות אלקטרוניות, מומחים רבים רואים בסטנדרטים בינלאומיים ואירופיים למופת. מערכות היסטוריה רפואית אלקטרוניות מבוססות על הניסיון והפרקטיקה של רופאים זרים. יחד עם זאת, קשה לציין מדינה שממנה נושאי המעבררשומות נייר לאלקטרוניות יכולות להיחשב כפתורות לחלוטין.
הסיבה העיקרית לחוסר השלמות של האינפורמטיזציה במדינות שונות בעולם היא מגוון התקנים ומערכות המידע המתחרים כל הזמן זה בזה ברמת הפיתוח, כמו גם כשלים של פרויקטים אירופיים משמעותיים ומבטיחים מאוד. לכן זה יהיה שגוי לסווג את רוסיה כאאוטסיידר בתחום הזה. מוסדות אינפורמטיזציה של מדינות מתקדמות עדיין בעמדת ההתחלה, כולל ארה ב: כאן, הפרויקטים הרלוונטיים לאוטומציה של ביצוע ותחזוקה של מסמכים רפואיים הם בערך באותה רמה כמו אלה המקומיים שלנו.
הטמעת תוכניות כאלה תלויה במידה רבה במאפיינים הלאומיים של מערכת הבריאות, ולכן זה רחוק מלהיות תמיד אימוץ ניסיון של סמכויות אחרות הוא פתרון הולם ושימושי.
מה זה "BARS"?
רשומה רפואית אלקטרונית אינה קיימת בפני עצמה. ניתן ליצור מסמך כזה במסגרת מערכת מידע מיוחדת. אחת מהן היא קבוצת BARS. זהו כלי אוניברסלי לאוטומציה של העבודה במוסדות רפואיים, ללא קשר לפרופיל והתמחות, מספר סניפים, מרכזים רפואיים וכו'.
מוצר מידע זה כולל יצירת פונקציונליות לניהול אוטומטי של כל שלבי תהליך האבחון והטיפול, החל מקביעת תור לרופא והנפקת תיעוד רפואי אלקטרוני, וכןמסתיים בניהול מסמכים, דיווח כספי. מערכות המידע של BARS Group מיועדות גם לגיבוש פרויקטים בודדים, תוך התחשבות בצרכים של מוסד מסוים.
ליבת הרשומה הרפואית האלקטרונית של המטופל שנוצרה במערכת זו היא תוכנת מחשב פשוטה המאפשרת לך לארגן ביעילות וביעילות את עבודת המרפאה על ידי אוטומציה של כל מחזורי השירותים והתהליכים העסקיים.
היתרונות של מערכת המידע הרפואית של BARS כוללים:
- הבטחה לעבודה פרודוקטיבית של הצוות הרפואי;
- הגדלת נאמנות המבקרים;
- שרת לקוחות קיימים והאפשרות למשוך לקוחות חדשים;
- ניהול איכות של משאבים ובקרה על זרימת המטופל על מנת לנתח תחרותיות;
- היכולת להעריך באופן אובייקטיבי את איכות השירותים הניתנים ולפעול לשיפורה.
למערכת יש ממשק פשוט ולא מסובך, שנוח מאוד למשתמשים בעלי כישורי מחשב בסיסיים בלבד. משתמשים יכולים לקבל גישה לרשומות רפואיות אלקטרוניות לא רק בבית החולים, אלא גם בכל מקום בעולם באמצעות האינטרנט.
למערכת יש מסד נתונים מרכזי עם גישה מאובטחת מרחוק למשתמשים. לרופאים, לצוות הסיעודי ולמטופלים, קיים מצב לקוח דרך דפדפן אינטרנט הפועל בכל סביבת הפעלה (Microsoft Windows, Mac OS, Linux וכו').מערכת המידע עצמה בנויה על מה שאנשי IT מכנים העיקרון הבסיסי של ארכיטקטורת שלוש השכבות. הוא כולל שרת מסד נתונים של Oracle ושרת אינטרנט, כמו גם דפדפן אינטרנט. מתחם זה מספק מהימנות גבוהה של נתונים מאוחסנים ומספק הזדמנויות נהדרות לשילוב מידע.
משתמשי רשומות בריאות אלקטרוניות
אם כבר מדברים על רישומי חולים אלקטרוניים, יש להבין סט של שיטות וכלים תוכנה וחומרה המאפשרים להימנע לחלוטין משימוש בנשאי מידע מנייר בתהליך האבחון והטיפול בהם. יתרה מכך, השימוש במונח זה אינו מחייב נטישה ממשית של תיעוד נייר וצילומי רנטגן, אשר, עקב נסיבות שונות, ישמשו בו-זמנית עם הרשומה הרפואית האלקטרונית למשך זמן רב.
תנאי השימוש במערכות מידע אינם סותרים את זרימת העבודה הנייר, ולכן אין חסמים לקיומם המקביל. בהקשר זה נשאלת השאלה האם על מפתחים להוביל את תהליך הטמעת מערכות מידע באופן שיגיע למעבר מוחלט לטכנולוגיות ללא נייר. בזמן הקרוב מתוכנן להשלים את יישום הפרויקט שיאפשר לרוב מחלקות המוסד הרפואי לפתור בעיות רבות. הרשומה הרפואית האלקטרונית מיועדת למספר קבוצות משתמשים עם מטרות שונות.
אז, למשל, עבור ניהול מוסד, רשומות רפואיות אלקטרוניות משמשות כלי לתפעולשליטה על תהליך הטיפול. הודות להכנסת מאגר המידע, לרופא הראשי, למנהלי מחלקות, לעובדי המחלקה לסטטיסטיקה רפואית ולרישום יש אפשרות לקבל מידע כללי מהימן בכל עת.
היסטוריה רפואית אלקטרונית מספקת גישה מתמדת לצוות רפואי רגיל למידע מפורט על מטופלים, ההיסטוריה הרפואית שלהם, פניות קודמות. עבור מדענים, רשומות רפואיות הן אובייקט של איסוף וניתוח נתונים קבועים המשמשים בפיתוח ומחקר. ההיסטוריה הרפואית האלקטרונית משחקת תפקיד גם עבור עובדי המבנים התכנוניים והכלכליים של המוסד. הכרטיס הרפואי עוזר לעקוב אחר עסקאות פיננסיות במהלך התהליך הרפואי והאבחוני.
לכל קבוצות המשתמשים הנ ל יש חזון משלהם לגבי תפקידה של ההיסטוריה הרפואית האלקטרונית, ולכן לתהליך הטמעת המערכת יש דרישות משלו, שלעתים קרובות מתבררות כסותרות. במובן זה, משימתם של מנהלי הפרויקטים להכנסת רשומות רפואיות אלקטרוניות היא למצוא פשרה סבירה בין המשתמשים בכל שלבי הפיתוח והמודרניזציה של המערכת.
תוכן פנימי
איזה מסמך מסדיר את מבנה הרשומה הרפואית האלקטרונית? המטרות והעקרונות של תקינה בפדרציה הרוסית מוגדרים בבירור על ידי החוק הפדרלי מ-27 בדצמבר 2002 "על תקנה טכנית", והכללים לשימוש מעשי בתקנים הלאומיים של הפדרציה הרוסית הם GOST R 1.0-2004 "סטנדרטיזציה בפדרציה הרוסית. הוראות יסוד". בסיסיהמעשה המשפטי המסדיר תחום זה של אינפורמטיזציה של שירותי בריאות הוא התקן הלאומי של הפדרציה הרוסית "GOST R 52636-2006 רשומה רפואית אלקטרונית".
ניתן לסווג רשומות רפואיות אוטומטיות לפי סוג המידע שהם מכילים. כל המידע ברישום המטופל האלקטרוני מורכב מכמה חלקים:
- חלק פורמלי, כולל נתוני דרכון, טופס נוזולוגי, תיאור כללי של מניפולציות, מסקנות של יועצים, מאבחנים וכו';
- מידע פורמלי חלקית (תיאור תלונות ותסמינים, הערכת מצבו הכללי של המטופל עם קבלתו למתקן רפואי, תוצאות בדיקות מעבדה);
- מידע שלא ניתן לפורמלי.
הקטגוריה האחרונה כוללת את האנמנזה עצמה, הערות של הרופא המטפל או מומחים אחרים על האבחנה, יומני תצפית על המטופל וסעיפים אחרים הדורשים תיאור מפורט, אך לא תמיד תואם לכל סטנדרט. יתרה מכך, החלוקה למספר קבוצות נגרמת לא כל כך מכמות המידע, שכן לגורם זה אין חשיבות מהותית לתהליכים אוטומטיים, אלא מהאפשרות של איחודם. תבנית הרשומה הרפואית האלקטרונית מכילה את הנתונים הבאים:
- פרטי הקבלה (תאריך ושעה, אבחון ראשוני, מצב בזמן ההגעה);
- קודים של מחלקות במהלך האשפוז (אם המטופל משתמש בשירותים בתשלום);
- אבחון קליני על סמך בדיקה;
- תאריך פריקה;
- מידע סטטיסטי;
- נתונים על ביקורים ושירותים שסופקו;
- תיעוד של בדיקות ראשוניות ומעקב;
- תוצאות אבחון;
- טופס של גיליונות של נכות זמנית;
- פרוטוקולים של התערבויות כירורגיות, טיפול בהרדמה;
- כרטיס שהייה ביחידה לטיפול נמרץ.
מהן הדרישות לתיעוד רפואי אלקטרוני
בהתאם ל-GOST 52636-2006, רשומה רפואית אלקטרונית אינה אסורה בשימוש כמסמך רפואי ראשוני. כרטיס רפואי כזה מכיל רישומים של תצפיות קבועות על המטופל, דיאטות שנקבעו, דפי מרשם, בדיקות מעבדה עם תוצאות, הערות על מניפולציות, פיזיותרפיה, מפגשי עיסוי, טיפול בפעילות גופנית וכו'. דוחות השחרור ברוב המרפאות המודרניות מגושמים גם בצורה אלקטרונית. אתה יכול לקבל תמצית או אישור מכרטיס רפואי הרבה יותר מהר.
הרשומה הרפואית בצורה אלקטרונית עוברת את שלב הקידוד החובה - מדובר בפעולת עדכון אוטומטית במערכת המידע לגבי מרשמים רפואיים ואבחון המטופל. בנוסף, במצב דומה, הקופון הסטטיסטי מתמלא אוטומטית. השימוש בתיעוד רפואי אלקטרוני ובתוכניות נלוות, תתי-מערכות נוספות תורם למעבר הסופי לניהול מסמכים אלקטרוניים בפוליקליניקה, אשפוז או מחלקות אחרות של מוסד רפואי.
בהתאם ל-GOST,תיעוד רפואי אלקטרוני חייב לעמוד במספר דרישות. חשיבות מיוחדת היא:
- זמינות כל המידע הקשור לתיאור מצב בריאותו של המטופל, בדיקות קודמות או טיפול;
- הבטחת השימוש במערכת על ידי מטופלים וצוות רפואי של מוסד רפואי על בסיס שווה;
- אי אפשר לשנות ערכים שכבר בוצעו כדי להגן על מידע מפני זיוף;
- גישה מרחוק;
- קבלת נתונים להפקת דוחות חשבונאיים;
- זמינות של מידע שעשוי להידרש לבדיקה מיוחדת.
הבעיה העיקרית המגבילה את אחזקת רשומה רפואית אלקטרונית היא היעדר מנגנון מפותח בבירור להגבלת גישה ולאיסור שינויים רטרואקטיביים ברשומות, כמו גם היעדר מידע מפורט על כל רשומה (מי יצר אותה כאשר), הגנה חלשה מפני דליפות.
רשומות מטופלים אלקטרוניות במרפאות
היום, אנו יודעים על מספר דגמים של רשומות רפואיות אלקטרוניות ומספר תוכניות הנמצאות בשימוש במוסדות רפואיים, כולל בתי חולים ציבוריים. המרפאה היא המקום העיקרי בו נוצרים רישומי חולים. בחלק מהמוסדות נעשה שימוש במודל ניהול מסמכים אלקטרוני תוך שימוש בחתימות דיגיטליות אלקטרוניות אישיות של מטופלים, לרוב מחוברות לרשת (מפתח USB, כרטיס חברתי וכו'). זה יכול גם לאחסן נתוני ביטוח בריאות.
העותק השני של החתימה האלקטרונית מאוחסן באופן אלקטרוני. המפתחות נשלחים לכספת המוצפנת של המוסד. לכל המומחים והצוות הסיעודי מפתח אישי משלהם על מדיום מוחשי, המספק להם גישה לארון התיקונים האלקטרוני. כל כניסה למסד הנתונים מתועדת, ותיעוד של כל פרקי הגישה נוצר אוטומטית. לאחר כל ביקור מטופל נוצר קובץ XML חדש אשר נחתם במפתח הרופא ומוצפן בחתימה הדיגיטלית של המטופל. פעולות אלו מאשרות את זהות המומחה והמטופל, בסיום מצוין תאריך ההקלטה.
כדי לקבל גישה מרחוק או ליצור עותק גיבוי של רשומה רפואית אלקטרונית, עליך לסנכרן את מסד הנתונים של מוסד רפואי עם שרת פדרלי, המספק גם הגנה מפני זיוף וזיוף של מידע מעודכן לאחור. יחד עם זאת, אי אפשר לקרוא את הרשומות בשרת הפדרלי עצמו, שכן הדבר מצריך מפתחות אישיים של רופאים ומטופלים.
אם החולה רוצה ללכת למתקן רפואי אחר או זקוק לאשפוז, הוא צריך לקחת את המפתח שלו ולתת אותו לאחסון הזמני של הצוות של בית החולים הזה. זה יאפשר גישה מרחוק למפה הראשית ולערכים חדשים. לשם כך, תחילה עליך לבקש מידע מהשרת המקומי. אם זה לא זמין, בקשה נשלחת למאגרי המידע הפדרליים. במידה ולמטופל אין מפתח תקף במהלך האשפוז, נוצר עבורו מפתח זמני אשר ישמש לניהול תיק רפואי. במקביל, מדי יוםהנתונים מסונכרנים עם בסיס המידע הפדרלי.
סיכון לדליפת מידע
בכל דוגמה לרשומה רפואית אלקטרונית, מידע לדיווחים כלול לא רק בתיעוד הרפואי עצמו, אלא גם במאגר מידע נפרד של מוסד רפואי. חלק מהנתונים על הביקור והפגישות של המטופל מועברים אוטומטית בצורה של מידע נטולי פרסונליות, שבאמצעותו ניתן לקבוע בקלות את מספר המיטות התפוסות והפנויות, ולחשב את אחוז מקרי התחלואה. הטריגרים המותקנים מספקים מילוי אוטומטי של שדות האבחון והנפקת תמצית.
לדעת רק על ההוראות הכלליות של הרשומה הרפואית האלקטרונית, קל להסיק עד כמה היא נוחה לשימוש. לרופא המטפל ולכל מומחה בעל פרופיל צר שאליו פונה החולה על מחלתו תהיה גישה לכל ההיסטוריה הרפואית, ולא לקטעים בודדים שלו. בכל עת עומדת למטופל הזכות לדרוש מסירת מידע זה או אחר על נייר. יתר על כן, אבטחת המערכת מובטחת גם אם מתרחש כשל כלשהו בתוכנית: במקרה זה נוצרים אוטומטית עותקי גיבוי של החומר. הוא גם מספק הגנה מפני שינוי בלתי חוקי של רשומות ודליפת מידע.
יחד עם זאת, ישנן חולשות בתיעוד הרפואי האלקטרוני. בצו Rostekhregulirovanie מיום 27 בדצמבר 2006 N 407-st., Ed. מיום 2009-01-06), שאישר את GOST R 52636-2006, אין הגבלה ברורה על מספר האפשרויותבחינה לפני החלטת בית המשפט. כיום, בתנאים סטנדרטיים, ניתן לבצע מספר בדיקות על בסיס רשומה רפואית אלקטרונית, ובמידה ותינתן גישה לכל דורש לפני החלטת בית המשפט, יגדל הסיכון לדליפת מידע חסוי.
היתרונות העיקריים של רשומות רפואיות אלקטרוניות
הזנת מידע הקשור לבדיקה ותוצאות הבדיקות, מידע רפואי אחר מתבצע ישירות בעת יצירת רישומים על ידי רופאים מתחומים שונים (מטפלים, מנתחים, אף אוזן גרון, רופאי עיניים, קרדיולוגים, רופאי ריאות, מומחים למחלות זיהומיות וכו'). מודולי רישום הבריאות האלקטרוני מגיעים עם טפסי הזנת נתונים מלאים. הם פותחו בשיתוף רופאים המשתמשים במערכות שעברו ניפוי באגים במהלך השנים ומשמשות במוסדות רפואיים במגזר הציבורי והמסחרי.
מערכת המידע מניחה שימוש בכלים המיועדים להזנת טקסט מהירה יותר. ספריות קונטקסטואליות מוקצות לשדות קלט ומחלקות ביטויים ומינוחים הנפוצים ביותר. הודות למבנה ההיררכי של ספרי עיון, ניתן לבנות ביטויים ארוכים. התקנת מודול סטנדרטי של ההיסטוריה הרפואית האלקטרונית מספקת הכללה של ספריות רבות בבת אחת, הזמינות להוספה עצמית, ומצב החיפוש הנוכחי מאפשר לך למצוא במהירות את המונחים הדרושים בספרייה. כך, למשל, הודות לספרי עיון לתרופות, רופא יכול לרשום תרופה לפי תבנית מוכנה, המציינת רק פרטפרמטרים (מינון, משך הטיפול וכו').
בהתבסס על ההוראות הכלליות, הרשומה הרפואית האלקטרונית היא כלי שיטתי נוח המאפשר לכל משתמש להזין במהירות מידע על המטופל. מערכת המידע מבטיחה אבטחה מירבית של גישה לרשומה רפואית בנוכחות זכויות גישה ומפתחות בפורמט של חתימה דיגיטלית אלקטרונית. MIS "קבוצת BARS" הפופולרית ביותר מאפשרת לך לצפות ברישומי המטופלים ולמצוא במהירות את הנתונים הדרושים בכל נפח. בעת שימוש בפונקציית החלפת מאקרו, ניתן להעתיק מידע מרשומות קודמות של הרשומה הרפואית ולהקל על הזנת אותו סוג מידע פורמלי (פרוטוקולי ניתוח, יומני תצפית, בדיקות רפואיות מונעות וכו').
על בסיס רשומה רפואית אלקטרונית, המשתמש יכול להפיק הצהרות, אישורים, להדפיסם או לאחסן עותקים של מסמכים אלו, וכן לצפות חזותית במידע על החולה, פרקים קודמים של מחלתו, להכיר חוות דעת המומחים על האבחון, רשימות מרשמים.
בצורה האלקטרונית של ההיסטוריה הרפואית, נוח ליצור פרוטוקולים עבור מומחים מכל פרופיל. לרופאים יש את היכולת לצרף מסמכים ואפילו הודעות קוליות לכרטיס. פורמט הרשומה הרפואית האלקטרונית מאפשר להעבירו בכל מדיה שניתן לחבר למחשב או למכשירים אחרים לצפייה או ביצוע שינויים. במערכת המידע הרפואי BARS, מודול התיעוד הרפואי האלקטרוני של המטופל משולב באופן הדוק עם מודולי מערכת כגון פיננסייםמוסד לחשבונאות, קרן מיטה, בית מרקחת וכו'.
Finishing
התיעוד הרפואי האלקטרוני כבר מזמן לא נחשב למשהו מוזר ומופרך. כיום, כלי מידע זה משמש את רוב המוסדות הרפואיים, מוסדות רפואיים רבים מגלים בו עניין וכבר נערכים להטמעת מערכת זו. על מנת שהרשומה הרפואית האלקטרונית תהפוך למרכיב הכרחי בזרימת המסמכים בבית החולים, על הנהלת המוסד להגדיר יעדים צעד אחר צעד ולפתור בעקביות בעיות הקשורות לשימוש בבלוק מידע אוטומטי.
המעשה החוקי הרגולטורי הקובע את הכללים לשמירה על רשומה רפואית אלקטרונית הוא צו Rostekhregulirovanie. פרסומו איפשר להקל משמעותית על עבודת הצוות ולהפוך את התהליך לאוטומטי, תוך ביטול חלקית הצורך בניירת אינסופית. התוכנית מסייעת לרופאים ליצור רשומות, לנתח היסטוריה רפואית, מונחי טיפול ולקחת בחשבון מידע אחר הכלול ברשומות קודמות לגבי אבחנות, טיפול שנקבע, תלונות, נהלים.
