מספר המסמכים הרפואיים השונים המשמשים כיום רופאים הוא גדול מאוד. במקביל, באחד המקומות המרכזיים תופס הכרטיס הרפואי של המאושפז. למסמך זה יש פורמט קבוע, עם זאת, בהתאם למרכז הספציפי ולמיקוד שלו, הוא עשוי להיות שונה בפרטים קלים.
אילו סעיפים יש בתיעוד הרפואי?
בצידה הקדמית יש מקום לציין את שם המשפחה, השם הפרטי והפטרונימי של המטופל, שם המחלקה ומספר המחלקה, האבחון הסופי וכן תאריכי האשפוז והשחרור.
עמוד השער מלווה בחלק האדמיניסטרטיבי. כל הפרטים האפשריים של המטופל מצוינים שם. אנחנו מדברים על שם משפחתו, שם פרטי ומשפחתו, מקום הרישום, מספר הדרכון, צורת הטיפול (תקציב או בתשלום), הארגון שהפנה את המטופל לאשפוז.
Diagnosis
לאחר מידע כללי על המטופל, הרשומה הרפואית של המאושפז ממשיכה עם גיליון המציין את האבחנה. לאחר כניסת המטופל למחלקת הקבלה, בסעיף זה מצוין האבחון של הארגון המפנה. יש לציין שזה לא תמיד נכון. לאחר מכן, מקום לאבחון קליני. חלק זה ממולא על ידי רופא מהמחלקה המתמחה בה מטופל המטופל. יש לסיים את הסעיף הזה תוך 3 ימים (זה כמה זמן ניתן לרופא המטפל כדי לקבוע את סיבת המחלה). אחריו ישנו טופס מיוחד המציין את האבחנה הסופית, כלומר זו שאיתה משתחרר החולה. יכול להיות שיש לזה הבדלים מהקליניים. כאן מוזן לא רק שם הפתולוגיה עצמה, אלא גם הקוד שלה, שנקבע לפי סיווג ICD-10
מעקב דינמי
זה לא מסיים את הרשומה הרפואית של מאושפז. המדגם של כל תיק רפואי כולל מידע על המצב בו המטופל אושפז. יש שני חלקים ייעודיים לכך. התיעוד הרפואי של מאושפז מכיל מקום לנתוני בדיקה מפורטים של רופא במחלקת הקבלה. השני שבהם הוא "בדיקה ראשונית של הרופא המטפל". יתרה מכך, האחרון יכול להתבצע באופן עצמאי, יחד עם מנהל המחלקה, או יחד עם רופאים בעלי פרופיל שונה.
יתר על כן, הרשומה הרפואית של מאושפזת כוללת קטע נדרשכך שהרופא יוכל להזין מידע על הבדיקות התקופתיות של המטופל להיסטוריה. חלק זה נועד כדי שהרופא יוכל להתבונן במהלך הקליני של פתולוגיה מסוימת. בשל עמודה זו מתאפשרת ההמשכיות בין העובדים הרפואיים. למשל, קורה שהמטופל מטופל תחילה על ידי רופא אחד, ולאחר מכן הוא עובר למומחה אחר. ללא מידע שישקף את מה שקרה למטופל קודם לכן, יהיה זה בעייתי לרופא חדש לנווט מיד בתוכנית הטיפול.
בנוסף, טופס רישום האשפוז כולל סעיף הנדרש לכניסה על ידי רופאים מתייעצים.
קטע אבחון
זה כולל כל תיעוד רפואי של מאושפז. טופס עם הניתוחים שהתקבלו, כמו גם תוצאות מחקרים אינסטרומנטליים, יעזור לרופא לנווט במהירות ולקבוע את האבחנה הנכונה היחידה.
בעמודים אלה, הרופא יכול להשוות את כל האינדיקטורים הדרושים, שעל בסיסם יתעורר חשד לפתולוגיה מסוימת. חלק זה עשוי להיות מתווסף לאורך זמן על ידי תוצאות של מחקר חדש.
Epicrisis
רישום רשומה רפואית של מאושפז ממשיך בכתיבת אפיקריסיס. חלק זה הוא מעין קטע קצר מכל שאר חלקי ההיסטוריה של המקרה. כאן הרופא מציין את כל המידע החשוב ביותר על מצבו הראשוני של המטופל, האבחנה, התוצאותבדיקות מעבדה ומחקרים אינסטרומנטליים, כמו גם נפח ויעילות הטיפול. בדרך כלל, באפיקריסיס מסתיים מילוי התיעוד הרפואי של המאושפז.
Statement
לאחר שאדם סיים קורס מלא בבית חולים, הוא משתחרר מהמחלקה. במקביל, המטופל לשעבר מקבל מסמך המעיד על שהותו בבית החולים. במובנים רבים, זה דומה לאפיקריסיס. תמצית זו נחוצה לאדם מהסיבה שהיא מאשרת את העובדה שרופא קבע אבחנה מסוימת. יש לקחת אותו למרפאה במקום המגורים. זה הכרחי כדי שלרופא המטפל באדם במרפאה יהיה מידע מלא על הפתולוגיה הקיימת אצל המטופל שלו. בנוסף, ייתכן שיהיה צורך בתמציות המקוריות מבית החולים אם אדם צריך לרשום קבוצת מוגבלויות דרך ה-MREC.
בסופו של דבר, ההפרשה נחוצה למטופל עצמו. העניין הוא שהנקודות האחרונות שלו הן "המלצות". שם הרופא מציין את כל מה שצריך לעשות למטופל כדי שתהליך ההחלמה יעבור כמה שיותר מהר וללא הישנות. עמידה בהמלצות היא התנאי החשוב ביותר למניעת התקדמות מחלה כרונית קיימת, כמו גם הפחתת הסבירות לפתולוגיה חריפה.
למה יש צורך בהיסטוריה רפואית?
קודם כל, זה חוקימסמך שיכול להיות אחד המפתחות בתהליך של פתרון מחלוקות מסוימות. אם למטופל יש תלונות על הרופא שלו או להיפך, לצוות הרפואי יש תלונות על אדם שעובר טיפול אשפוז במוסד שלו, אזי כל תשומת הלב מופנית שוב להיסטוריה הרפואית.
משימה חשובה נוספת של כל תיק רפואי באשפוז היא תקשורת בין רופאים ממוסדות שונים. העובדה היא שהתמצית מונפקת על בסיס ההיסטוריה הרפואית. ישנן גם אבחנות שנקבעו בבית החולים, וגם את כל התוצאות של מחקרים מעבדתיים ומכשירים שבוצעו בבית החולים. במקרה שאדם ייקח את הצהרתו למרפאה, לרופא שלו יהיה מידע מלא יותר עליו.
כיום, למען התקשורת הקרובה ביותר האפשרית בין מוסדות הבריאות, מתפתחות גישות חדשות להעברת שחרורים מבית החולים לרשת החוץ. קודם כל, אנחנו מדברים על טכנולוגיות מחשב המאפשרות להעביר כמות גדולה של מידע דרך האינטרנט. שיטה זו נוחה למדי, אך דורשת פיתוח תוכנה רצינית כדי להקל על החיפוש אחר המרפאה שאליה משויך האדם, כמו גם הגנה מלאה על הנתונים המועברים מפני גישה לא מורשית של צדדים שלישיים.
