המושג של טיפול נגד יתר לחץ דם כולל מערך של אמצעים תרופתיים ולא תרופתיים שמטרתם לייצב את ערכי לחץ הדם ולמנוע סיבוכים של יתר לחץ דם. זהו משטר משולב הכולל תרופות והמלצות לשינוי גורמי סיכון, שנבחרו באופן אינדיבידואלי עבור המטופל. יישומם מבטיח התייצבות של מדדי לחץ, ירידה בתדירות הסיבוכים בפועל או עיכוב מירבי שלהם ושיפור באיכות החיים של המטופל.
הקדמה
פרדוקסאלי! אם הכל בסדר במילים ובחומרים מודפסים של העיתונות, אז הסטטיסטיקה חושפת בעיות רבות. ביניהם סירוב למלא אחר המלצות רפואיות, חוסר משמעת אצל המטופל, פינוק וחוסר יכולת למלא אחר מרשמים באופן מלא. זה נובע חלקית מרמת האמון הנמוכה באופן בלתי מוצדק בעובדים רפואיים, שפע התקשורתמידע שגוי על מחלות לב וכלי דם, רפואה ויופי. פרסום זה נועד לתקן מצב זה באופן חלקי, לחשוף את הרעיון של טיפול נגד יתר לחץ דם למטופל, לאפיין טיפול תרופתי וגישות לשיפורו בקטגוריות שונות של חולים.
חומר עשיר זה מספק מידע מלא על טיפול ביתר לחץ דם באמצעים תרופתיים ולא תרופתיים. טיפול משולב עם תרופות להורדת לחץ דם נחשב במלואו בהקשר של מטרות הטיפול שנקבעו בתחילה. אנו ממליצים לך ללמוד בזהירות ובמחשבה את המאמר מתחילתו ועד סופו ולהשתמש בו כחומר המסביר את הצורך בטיפול ביתר לחץ דם ושיטות טיפול.
כל המידע שלהלן אינו חדש לרופא הפנימי או לקרדיולוג, אך יעזור מאוד למטופל. אי אפשר יהיה להסיק את המסקנות הנכונות עם סקירה שטחית או קריאה "אנכית" של החומר. אין להוציא את כל התזה של פרסום זה מהקשרו ולהציג כעצה למטופלים אחרים.
רישום תרופות או בחירת טיפול להורדת לחץ דם היא עבודה קשה, שהצלחתה תלויה בפרשנות מקצועית מוכשרת של גורמי סיכון. זוהי עבודה אינדיבידואלית של מומחה עם כל מטופל, שתוצאתה צריכה להיות משטר טיפול הנמנע מערכי לחץ גבוהים. חשוב שפשוט, מובן לכל מטופל והמלצות אוניברסליות לבחירהאין טיפול להורדת לחץ דם.
מטרות של טיפול נגד יתר לחץ דם
אחת הטעויות הרבות שהמטופלים עושים היא היעדר מושג מוצק של מה נבחר טיפול נגד יתר לחץ דם. חולים מסרבים לחשוב מדוע יש צורך לטפל ביתר לחץ דם ולייצב את לחץ הדם. וכתוצאה מכך, רק מעטים מבינים היטב מדוע כל זה נחוץ ומה מחכה להם במקרה של סירוב לטיפול. לכן, המטרה הראשונה, שלשמה מתבצע טיפול נגד יתר לחץ דם, היא לשפר את איכות החיים. זה מושג באמצעות:
- להפחית מקרים של חולשה, כאבי ראש, סחרחורת;
- צמצום מספר משברי יתר לחץ דם עם הצורך במתן טיפול חירום במעורבות של עובדים רפואיים;
- להפחית תקופות של נכות זמנית;
- הגדלת סובלנות פעילות גופנית;
- הסר תחושה פסיכולוגית כואבת מנוכחותם של תסמינים של יתר לחץ דם, הגביר את הנוחות באמצעות ייצוב;
- חסל או צמצם פרקים של משברי יתר לחץ דם מסובכים (דימומים מהאף, אוטם מוחי ושריר הלב).
המטרה השנייה של טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם היא להגדיל את תוחלת החיים. למרות שיש לנסח אותו בצורה נכונה יותר כשיקום הראשון, שהתרחש לפני התפתחות המחלה, הפוטנציאל לתוחלת חיים עקב:
- ירידה בקצב ההתמרה ההיפרטרופית והמורחבת של שריר הלב;
- הפחתת הסבירות והשכיחות בפועל של פרפור פרוזדורים;
- הפחתת הסבירות והתדירות, הפחתת החומרה או מניעת התפתחות של מחלת כליות כרונית;
- למנוע או לדחות את הסיבוכים החמורים של יתר לחץ דם (אוטם שריר הלב, אוטם מוחי, דימום תוך מוחי);
- הפחתת קצב ההתפתחות של אי ספיקת לב.
המטרה השלישית של הטיפול היא בנשים בהריון והיא קשורה לירידה במספר הכולל של סיבוכים וחריגות במהלך ההיריון במהלך הלידה או בתקופת ההחלמה. טיפול להורדת לחץ דם איכותי ומספיק בהריון במונחים של לחץ דם ממוצע הוא צורך חיוני להתפתחות תקינה של העובר ולידתו.
טיפול גישות
טיפול נגד יתר לחץ דם צריך להתבצע באופן שיטתי ומאוזן. המשמעות היא שבטיפול יש צורך לקחת בחשבון בצורה מספקת את גורמי הסיכון הקיימים במטופל מסוים ואת הסבירות לפתח סיבוכים נלווים. היכולת להשפיע בו-זמנית על מנגנון התפתחות יתר לחץ דם, למנוע או להפחית את התדירות של סיבוכים אפשריים, להפחית את הסבירות להחמרה של מהלך יתר לחץ הדם ולשפר את בריאותו של המטופל היוו את הבסיס לתוכניות טיפוליות מודרניות. ובהקשר זה, אנו יכולים לשקול דבר כזה כמו טיפול משולב להורדת לחץ דם. זה כולל גם הנחיות תרופתיות וגם לא תרופתיות.
טיפול תרופתי ביתר לחץ דם הוא שימוש בתרופות המשפיעות על מנגנונים ביוכימיים ופיזיקליים ספציפיים של היווצרות לחץ דם. טיפול לא תרופתי הוא אוסף של אמצעים ארגוניים שמטרתם להעלים גורמים כלשהם (עודף משקל, עישון, תנגודת לאינסולין, חוסר פעילות גופנית) העלולים לגרום ליתר לחץ דם, להחמיר את מהלכו או להאיץ התפתחות של סיבוכים.
טקטיקות טיפול
בהתאם לנתוני הלחץ הראשוניים והנוכחות של גורמי סיכון בסולם ריבוד, נבחרת טקטיקת טיפול ספציפית. זה יכול להיות מורכב רק מאמצעים לא תרופתיים, אם, על בסיס ניטור יומי, נחשף יתר לחץ דם ברמה 1 ללא גורמי סיכון. בשלב זה של התפתחות המחלה, העיקר עבור החולה הוא בקרה שיטתית של לחץ הדם.
למרבה הצער, בפרסום זה, אי אפשר להסביר בקצרה, בקלות ובבהירות לכל מטופל את העקרונות של טיפול נגד יתר לחץ דם המבוסס על סולמות ריבוד הסיכון ליתר לחץ דם עורקי. בנוסף, יש צורך בהערכה שלהם כדי לקבוע את מועד התחלת הטיפול התרופתי. זוהי משימה לעובד שהוכשר והוכשר במיוחד, בעוד שהמטופל יצטרך רק לפעול לפי המלצות הרופא בצורה ממושמעת.
מעבר לתרופות
במקרה של ירידה לא מספקת בנתוני הלחץ כתוצאה מירידה במשקל, הפסקת עישון ושינוי בתזונה, נרשמות תרופות להורדת לחץ דם. הרשימה שלהם תהיהנדון להלן, אך יש להבין שטיפול תרופתי לעולם לא יספיק אם משטר הטיפול אינו מלווה בצורה מספקת ומדלג על תרופות. כמו כן, טיפול תרופתי תמיד נקבע יחד עם טיפולים שאינם תרופתיים.
ראוי לציין שטיפול נגד יתר לחץ דם בחולים מבוגרים תמיד מבוסס על תרופות. זה מוסבר על ידי גורמי הסיכון הקיימים כבר למחלת לב כלילית עם תוצאה בלתי נמנעת באי ספיקת לב. התרופות המשמשות ליתר לחץ דם מאטות משמעותית את קצב התפתחות אי ספיקת הלב, מה שמצדיק גישה זו גם מרגע הגילוי הראשוני של יתר לחץ דם בחולה מעל גיל 50.
עדיפויות בניהול יתר לחץ דם
היעילות של אמצעים לא תרופתיים המונעים התפתחות סיבוכים ומסייעים בשליטה על לחץ הדם במספרי היעד גבוהה מאוד. תרומתם להפחתת ערך הלחץ הממוצע עם יישום ממושמע נאות של ההמלצות על ידי המטופל היא 20-40%. עם זאת, עם יתר לחץ דם בדרגה 2 ו-3, הטיפול התרופתי יעיל יותר, שכן הוא מאפשר להפחית את מספרי הלחץ, כמו שאומרים, כאן ועכשיו.
מסיבה זו, עם יתר לחץ דם מדרגה 1 ללא סיבוכים, ניתן לטפל בחולה ללא נטילת תרופות. עם הדרגה השנייה והשלישית של יתר לחץ דם, תרופות להורדת לחץ דם המשמשות בטיפול פשוט נחוצות כדי לשמור על כושר עבודה וחיים נוחים. במקרה זה, ניתנת עדיפות למינוי של 2, 3 או יותר תרופות להורדת לחץ דם ממגווןקבוצות פרמקולוגיות במינונים נמוכים במקום להשתמש בסוג אחד של תרופה במינונים גבוהים. מספר תרופות המשמשות באותו משטר טיפול משפיעות על אותם מנגנונים או יותר להגברת לחץ הדם. בגלל זה, תרופות מעצימות (מחזקות הדדית) את השפעתה של זו, וכתוצאה מכך השפעה חזקה יותר במינונים נמוכים.
במקרה של מונותרפיה, תרופה אחת, אפילו במינונים גבוהים, משפיעה רק על מנגנון אחד של היווצרות לחץ דם. לכן, יעילותו תמיד תהיה נמוכה יותר, והעלות תהיה גבוהה יותר (תרופות במינונים בינוניים וגבוהים תמיד עולות 50-80% יותר). בנוסף, עקב שימוש בתרופה אחת במינונים גבוהים, הגוף מסתגל במהירות לקסנוביוטיקה ומאיץ את הכנסתו.
עם מונותרפיה, קצב ההתמכרות כביכול של הגוף לתרופה ו"הבריחה" של השפעת הטיפול הוא תמיד מהיר יותר מאשר במקרה של רישום מחלקות שונות של תרופות. לכן, זה דורש לעתים קרובות תיקון של טיפול נגד יתר לחץ דם עם שינוי בתרופות. זה יוצר את התנאים המוקדמים לכך שהמטופלים יוצרים רשימה גדולה של תרופות שבמקרה שלו כבר לא "עובדות". הם אמנם יעילים, אך רק צריך לשלב אותם כראוי.
משבר יתר לחץ דם
משבר יתר לחץ דם הוא אפיזודה של לחץ דם גבוה במהלך הטיפול עם הופעת תסמינים סטריאוטיפיים. בין התסמינים, השכיח ביותר הוא כאב ראש לוחץ, אי נוחות בחלק הקדמי ובעורף.אזורים, זבובים מול העיניים, לפעמים סחרחורת. פחות נפוץ, משבר יתר לחץ דם מתפתח עם סיבוך ומצריך אשפוז.
חשוב שגם על רקע הטיפול היעיל, כאשר נתוני לחץ הדם הממוצעים עומדים בסטנדרטים, משבר יכול להתרחש (ולעתים לקרות). הוא מופיע בשתי גרסאות: נוירוהומורלי ומלח מים. הראשון מתפתח במהירות, תוך 1-3 שעות לאחר לחץ או פעילות גופנית כבדה, והשני מתפתח בהדרגה, במשך 1-3 ימים עם הצטברות יתר של נוזלים בגוף.
המשבר נעצר על ידי תרופות ספציפיות להורדת לחץ דם. לדוגמה, עם וריאנט נוירוהומורלי של המשבר, סביר לקחת את התרופה "קפטופריל" ו"פרופרנולול" או לפנות לעזרה רפואית. עם משבר מלח מים, המתאים ביותר יהיה לקחת משתני לולאה (Furosemide או Torasemide) יחד עם Captopril.
חשוב שטיפול נגד יתר לחץ דם במשבר יתר לחץ דם תלוי בנוכחות סיבוכים. גרסה לא מסובכת נעצרת באופן עצמאי על פי התוכנית לעיל, וגרסה מסובכת מצריכה קריאה לאמבולנס או ביקור במחלקת החירום של מתקני בריאות אשפוז. משברים יותר מפעם בשבוע מעידים על כישלון במשטר נוגד לחץ הדם הנוכחי, הדורש תיקון לאחר פנייה לרופא.
משברים נדירים המתרחשים בתדירות של פחות מפעם אחת ב-1-2 חודשים אינם מצריכים תיקון של הטיפול העיקרי. התערבות במשטר יעיל של טיפול משולב נגד יתר לחץ דם בחולים קשישים מתבצעת כמוצא אחרון, רק כאשר מתקבלות עדויות להשפעת "בריחה", עם ירודהסובלנות או תגובה אלרגית.
קבוצות לתרופות ליתר לחץ דם
בין התרופות להורדת לחץ דם, יש מספר עצום של שמות מסחריים, שאינם נחוצים ואינם אפשריים לפרטם. בהקשר של פרסום זה, ראוי לייחד את הקבוצות העיקריות של תרופות ולאפיין אותן בקצרה.
קבוצה 1 - מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין. קבוצת מעכבי ACE מיוצגת על ידי תרופות כמו Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. אלו הן התרופות העיקריות לטיפול ביתר לחץ דם, בעלות יכולת להאט את התפתחות פיברוזיס שריר הלב ולדחות את הופעת אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים, אי ספיקת כליות.
קבוצה 2 - חוסמי קולטן לאנגיוטנסין. התרופות של הקבוצה דומות ביעילותן למעכבי ACE, שכן הן מנצלות את אותו מנגנון אנגיוטנינוגן. עם זאת, ARBs אינם חוסמי אנזימים, אלא משביתי קולטן לאנגיוטנסין. מבחינת יעילות, הם נחותים במקצת ממעכבי ACE, אך גם מאטים את ההתפתחות של CHF ו-CRF. קבוצה זו כוללת את התרופות הבאות: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
קבוצה שלישית - משתנים (לולאה ותיאזיד). "Hypothiazid", "Indapofon" ו-"Chlortalidone" הם משתנים חלשים יחסית לתיאזידים, נוחים לשימוש מתמשך. משתני לולאה "Furosemide" ו-"Torasemide" מתאימים היטב לעצירת משברים, אם כי ניתן לרשום אותם גם על בסיס מתמשך, במיוחד עם CHF גודש שכבר התפתח. משתניםבעל ערך מיוחד הוא היכולת שלהם להגביר את היעילות של ARBs ומעכבי ACE. טיפול להורדת לחץ דם בהריון כרוך בשימוש בתרופות משתנות כמוצא אחרון, כאשר תרופות אחרות אינן יעילות, בשל יכולתן להפחית את זרימת הדם בשליה, בעוד שאצל מטופלים אחרים זוהי התרופה העיקרית (וכמעט תמיד החובה) לטיפול ביתר לחץ דם.
הקבוצה הרביעית - חוסמי אדרנרגיים: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". התרופה האחרונה מתאימה לעצירת משברים בגלל הפעולה וההשפעה המהירה יחסית על קולטני אלפא. שאר התרופות ברשימה זו מסייעות בשליטה על לחץ הדם, אך אינן העיקריות במשטר להורדת לחץ הדם. רופאים מעריכים את יכולתם המוכחת להגדיל את תוחלת החיים של חולים עם אי ספיקת לב כאשר הם נוטלים עם מעכבי ACE ומשתנים.
קבוצה 5 - חוסמי תעלות סידן: Amlodipine, Lercanidipine, Nifedipine, Diltiazem. קבוצת תרופות זו נמצאת בשימוש נרחב בטיפול ביתר לחץ דם בשל האפשרות לנטילתה על ידי מטופלות בהריון. לאמלודיפין השפעה מועילה של הגנה על כליות, אשר יחד עם שימוש במעכבי ACE (או ARBs) ומשתנים, מאט את התפתחות אי ספיקת כליות כרונית ביתר לחץ דם ממאיר בחולים שאינם בהריון.
קבוצה 6 - תרופות אחרות. כאן יש צורך לציין תרופות הטרוגניות שמצאו שימוש כתרופות להורדת לחץ דם ובעלות מנגנוני פעולה הטרוגניים. אלה הם Moxonidine, Clonidine, Urapidil, Methyldopa ואחרים. רשימה מלאה של תרופות קיימת תמיד על ידי רופא ולאדורש שינון. זה הרבה יותר רווחי אם כל חולה זוכר היטב את משטר הורדת לחץ הדם שלו ואת התרופות האלה שנעשה בהן שימוש מוצלח או לא מוצלח קודם לכן.
טיפול נגד יתר לחץ דם בהריון
במהלך הריון, התרופות הנפוצות ביותר שנרשמו הן מתילדופה (קטגוריה B), אמלודיפין (קטגוריה C), ניפדיפין (קטגוריה C), פינדולול (קטגוריה B), דילטיאזם (קטגוריה C)). יחד עם זאת, בחירה עצמאית של תרופות על ידי אישה בהריון אינה מקובלת בגלל הצורך באבחון ראשוני של לחץ דם מוגבר. אבחון נדרש כדי לא לכלול רעלת הריון ואקלמפסיה - פתולוגיות מסוכנות של הריון. בחירת הטיפול תתבצע על ידי הרופא המטפל, ויש לחקור בקפידה כל עלייה בלחץ הדם באישה הרה שלא נצפתה בעבר (לפני ההריון).
טיפול ביתר לחץ דם במהלך הנקה כפוף לכללים נוקשים: במקרה הראשון, אם לחץ הדם אינו גבוה מ-150/95, ניתן להמשיך בהנקה ללא נטילת תרופות להורדת לחץ דם. במקרה השני, עם לחץ דם בטווח של 150/95-179/109, נהוג שימוש במינון נמוך של תרופות להורדת לחץ דם (המינון נקבע על ידי רופא ונשלט בפיקוח צוות רפואי) עם המשך הנקה.
הסוג השלישי של טיפול נגד יתר לחץ דם בנשים הרות ונשים מניקות הוא טיפול ביתר לחץ דם, כולל משולב, עם השגת נתוני לחץ דם יעד. הדבר מצריך הימנעות מהנקה ושימוש מתמשך בתרופות חיוניות: מעכבי ACE או ARBs עם משתנים, חוסמי תעלות סידן, וחוסמי בטא, אם נדרש לטיפול מוצלח.
טיפול נגד יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית
טיפול ביתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית מצריך השגחה רפואית ויחס זהיר למינונים. קבוצות התרופות העדיפות הן ARBs עם משתני לולאה, חוסמי תעלות סידן וחוסמי בטא. לרוב נקבע טיפול משולב של 4-6 תרופות במינונים גבוהים. עקב משברים תכופים באי ספיקת כליות כרונית, ניתן לרשום למטופל "קלונידין" או "מוקסונידין" לשימוש מתמשך. מומלץ להפסיק משברי יתר לחץ דם בחולים עם CRF עם הזרקה "קלונידין" או "אורפידיל" עם משתן לולאה "פורוסמיד".
יתר לחץ דם וגלאוקומה
לחולים עם סוכרת ואי ספיקת כליות כרונית יש לעתים קרובות נזק לאיבר הראייה הקשור הן למיקרואנגיופתיה ברשתית והן לנגע היפרטוני. עלייה ב-IOP ל-28 עם או בלי טיפול להורדת לחץ דם מצביעה על נטייה לפתח גלאוקומה. מחלה זו אינה קשורה ליתר לחץ דם עורקי ולפגיעה ברשתית, מדובר בפגיעה בעצב הראייה כתוצאה מעלייה בלחץ התוך עיני.
הערך של 28 מ"מ כספית נחשב גבולי ומאפיין רק את הנטייה לפתח גלאוקומה. ערכים מעל 30-33 מ"מ כספית הם סימן ברור לגלאוקומה, שיחד עם סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית ויתר לחץ דם, יכולים להאיץ את אובדן הראייה של המטופל. יש לטפל בו יחד עם הפתולוגיות העיקריות של מערכת הלב וכלי הדם והשתן.
