גלומרולוסקלרוזיס מוקדית (FSGS) היא הגורם המוביל למחלת כליות ברחבי העולם. האטיולוגיה המשוערת של FSGS ראשוני היא גורם פלזמה עם תגובתיות לטיפול מדכא חיסון וסיכון להישנות לאחר השתלת כליה. FSGS אדפטיבי קשור להעמסת נפרון מוגזמת עקב גודל גוף מוגבר, ירידה ביכולת הנפרון או היפרפילטרציה גלומרולרית בודדת הקשורה למחלות מסוימות.
מבוא
גלומרולוסקלרוזיס מוקדית היא הגורם הגלומרולרי המוביל לאי ספיקת כליות. הוא מתייחס לתמונה היסטולוגית המאפיינת 6 אטיולוגיות בסיסיות אפשריות, החולקות את הנושא המשותף של חבלות ודלדול פודוציטים.
אבחון של גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלי מוקד מסתמך על שילוב היסטוריה קלינית(מחלות משפחתיות, היסטוריה של לידה, משקל שיא ומשקל גוף, שימוש בתרופות), ממצאים קליניים במעבדה (אלבומין בסרום, חלבון בשתן וסרולוגיות ויראליות) והיסטופתולוגיה כלייתית. פרוטאינוריה עשויה להיות בטווח הנפרוטי או התת-נפרוטי. חיסול מחלות סיסטמיות אחרות או פתולוגיות כליות ראשוניות שיכולות להוביל למצג דומה הוא קריטי.
אפידמיולוגיה ונטל עולמי
השכיחות של גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית, בהשוואה לאבחנות אחרות של מחלות דומות, עולה ברחבי העולם. עם זאת, קשה לקבוע שכיחות מוחלטת ושכיחות בהתחשב בשונות העולמית הגדולה בהתוויות, זמינות ותמיכה פתולוגית לביופסיה כלייתית.
בוצעה סקירה של הספרות שפורסמה ברחבי העולם, המראה ששיעורי ההיארעות השנתיים נעים בין 0.2 ל-1.8 לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה. שיעור ההיארעות החציוני היה 2.7 חולים למיליון. ישנה נטייה גזעית ואתנית משמעותית. בנוסף, התסמינים של אי ספיקת כליות בנשים פחות בולטים מאשר בגברים.
טיפולוגיה
סיווג של גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלי מוקד הוא רב-גוני. הוא כולל היבטים פתופיזיולוגיים, היסטולוגיים וגנטיים. בתחילה, FSGS חולק לצורות ראשוניות (אידיופטיות) ומשניות. האחרונים כוללים משפחה (גנטית), קשורה לנגיף, קשורה לתרופותצורות מושרה.
הנחיות קליניות לגלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית עשויות להתייחס לגרסה ההיסטולוגית, בעיקר לתגובתיות הגלוקוקורטיקואידית של הנגע בקצה ולאופי האגרסיבי, הבלתי נמנע, של הווריאציות הקורסות.
6 צורות קליניות
בשילוב של רגישות גנטית, גורמים פתופיזיולוגיים, היסטוריה קלינית ותגובה לטיפול, סביר לקבץ FSGS לשש צורות קליניות. הם כוללים:
- primary;
- adaptive;
- גנטי מאוד;
- בתיווך ויראלי;
- לקשר לסמים;
- APOL1-related.
היסטופתולוגיה של המחלה
תסמינים מינימליים של גלומרולונפריטיס במבוגרים מתבטאים בהיעדר צלקות טובולו-בין-סיטליות. הנגע בקצה הוא היצמדות מוקדית של ה- glomerular fascicle לקפסולת Bowman's ליד ההמראה של הצינורית הפרוקסימלית.
הגרסה האופיינית ביותר היא קריסה. ניתן להעריך דוגמה ספציפית בהגדרה של תכלילים אנדותליים טובולו-רשתיים שנצפו בניתוח אולטרה-סטרוקטורלי. ניתן לראות אותם במצבים גבוהים של אינטרפרונים, כולל זיהום ויראלי. שינוי מינימלי במחלה ומעורבות בקצה הם הגלומרולופתיות המגיבות והפחות מתקדמת, והגלומרולופתיות הקורסות, עמידות לטיפול ומתקדם במהירות.
סימנים המעידים על מחלה
סימנים ותסמיניםגלומרולונפריטיס אצל מבוגרים תלויה בנוכחות של צורה חריפה או כרונית. הם כוללים:
- שתן ורוד או חום עקב מספר מוגבר של תאי דם אדומים (המטוריה).
- שתן מקציף עקב עודף חלבון (פרוטאינוריה).
- לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם).
- אצירת נוזלים (בצקת). מופיע על הפנים, הידיים, הרגליים והבטן.
תסמינים נפרדים של אי ספיקת כליות בנשים:
- תפוקת שתן מופחתת.
- אצירת נוזלים הגורמת לנפיחות ברגליים.
- קוצר נשימה.
- עייפות.
- מוח מבולבל.
- בחילה.
- חולשה.
- דופק לא סדיר.
- כאב באזור הכליות.
- צלצול או תרדמת במקרים חמורים.
הדרך הבטוחה ביותר לזיהוי FSGS
הדבר הראשון שצריך לעשות הוא בדיקת שתן לכליות. הוא כולל שני מבחנים:
- יחס בין אלבומין לקריאטינין. יותר מדי אלבומין בשתן הוא סימן מוקדם לפגיעה בכליות. שלוש תוצאות חיוביות תוך שלושה חודשים או יותר הן סימן למחלה.
- קצב סינון גלובלי. הדם נבדק עבור מוצר פסולת הנקרא קריאטינין. זה מגיע מרקמת שריר. כאשר הכליות נפגעות, יש בעיות בהוצאת קריאטינין מהדם. תוצאת הבדיקה משמשת בנוסחה מתמטית עם גיל, גזע ומין כדי לגלות את קצב הסינון הגלומרולרי.
סיבות עיקריות
תנאים שיכולים להוביל לדלקתגלומרולוס של הכליה הם:
- מחלות זיהומיות. גלומרולונפריטיס יכולה להתפתח 7-14 ימים לאחר זיהומים בעור (אימפטיגו) או דלקות סטרפטוקוקליות בגרון. כדי להילחם בהם, הגוף נאלץ לייצר נוגדנים רבים נוספים שיכולים בסופו של דבר להתיישב בגלומרולי ולגרום לדלקת.
- אנדוקרדיטיס בקטריאלית. החיידקים יכולים להתפשט בזרם הדם ולתפוס מקום בלב, ולגרום לזיהום של מסתם לב אחד או יותר. אנדוקרדיטיס בקטריאלית קשורה למחלה גלומרולרית, אך הקשר בין השניים אינו ברור.
- זיהום ויראלי. נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), הפטיטיס B ו-C עלולים לגרום למחלה.
- זאבת. עלול להשפיע על איברים וחלקים רבים בגוף, כולל תאי דם, עור, כליות, לב, מפרקים וריאות.
- תסמונת Goodpasture's. זוהי מחלת ריאות נדירה המחקה דלקת ריאות. זה יכול לגרום לגלומרולונפריטיס ודימום בריאות.
- נפרופתיה. מחלה גלומרולרית ראשונית זו נובעת ממשקעים של אימונוגלובולין בגלומרולי. עשוי להתקדם במשך שנים ללא תסמינים ניכרים.
סיבות נוספות
גורמים נוספים למחלה כוללים:
- פוליארטריטיס. צורה זו של דלקת כלי דם משפיעה על כלי דם קטנים עד בינוניים. ידוע כ-Wegener's granulomatosis.
- לחץ דם גבוה. תפקוד הכליות מופחת. הם מעבדים נתרן גרוע יותר.
- גלומרולוסקלרוזיס מוקדית סגמנטלית.הוא מאופיין בצלקות מפוזרות של כמה גלומרוליים. מצב זה עשוי להיות תוצאה של מחלה אחרת או עלול להתרחש מסיבה לא ידועה.
- מחלת כליות סוכרתית (נפרופתיה סוכרתית).
- תסמונת אלפורט. צורה תורשתית. זה עלול גם לפגוע בשמיעה או בראייה.
- מיאלומה נפוצה, סרטן ריאות ולוקמיה לימפוציטית כרונית.
מנגנון של מחלה
גלומרולוסקלרוזיס מוקדית היא תסמונת מגוונת המופיעה לאחר פגיעה בפודוציטים ממגוון סיבות. מקורות הנזק משתנים:
- גורמים במחזור;
- חריגות גנטיות;
- זיהום ויראלי;
- טיפול תרופתי.
לרוב, האינטראקציה בין הנהגים הללו אינה ברורה ומורכבת. לדוגמה, FSGS אדפטיבי כולל הן מתח פודוציטים (חוסר התאמה בין עומס גלומרולרי לקיבולת גלומרולרית) והן רגישות גנטית.
נזק לפודוציטים מכל צורה של FSGS (או ממחלות גלומרולריות אחרות) מתחיל את התהליך המוביל לתסמונת נפריטית חריפה. יש אובדן מתקדם של פודוציטים פגומים לתוך חלל השתן. כדי לאזן את המחסור, תאים אלו מפצים על ידי היפרטרופיה על ידי ציפוי משטחי הנימים הגלומרולריים.
ב-FSGS אדפטיבי, היפרטרופיה גלומרולרית מתרחשת בשלב מוקדם של תהליך המחלה. בצורות אחרות, היפרטרופיה גלומרולרית מתרחשת עם אובדן מתקדם של נפרון. זה מוביל ללחץ מוגברוזרמים בגלומרולי הנותרים של הפטנט.
הסעיפים הבאים דנים במנגנונים הפתולוגיים, הטיפול והטיפול בגלומרולוסקלרוזיס מקטעי מוקד.
ראשי FSGS
כולל FSGS גנטי, ויראלי וקשור לתרופות. מנגנון הפגיעה בפודוציטים כולל גורם במחזור הדם, אולי ציטוקין, שהופך חולים מסוימים לרגישים. זוהי הצורה הנפוצה ביותר בקרב בני נוער ומבוגרים צעירים. זה מקושר בדרך כלל עם פרוטאינוריה מסדרת נפרוטית (לעיתים מאסיבית), ירידה ברמות האלבומין בפלזמה והיפרליפידמיה.
כיום, FSGS ראשוני מטופל בתרופות מדכאות חיסון. אלו הם גלוקוקורטיקואידים ומעכבי קלציניורין המווסתים ישירות את הפנוטיפ של הפודוציטים. FSGS חוזר נותר בעיה קלינית. רק אחת מתוך 77 ביופסיות כליות ראשוניות בחולים שחזרו לאחר מכן הראתה וריאנט פריהילרי. טיפול בחילופי פלזמה עלול לגרום להפוגה זמנית.
Adaptive FSGS
מתרחש לאחר תקופה של היפרפילטרציה גלומרולרית ברמת הנפרון ויתר לחץ דם פוסט-פתופיזיולוגי. התנאים הקשורים לפיתוחו כוללים:
- מחלת לב ציאנוטית מולדת;
- אנמיה חרמשית;
- obesity;
- androgen abuse;
- דום נשימה בשינה;
- דיאטה עשירה בחלבון.
משך של גלומרולרי יחיד-נפרוןסינון יתר נמדד בדרך כלל עשרות שנים לפני התקדמות גלומרולוסקלרוזיס. FSGS אדפטיבי מוביל למחזורים מתקדמים של היפרטרופיה גלומרולרית, מתח ותשישות, ותצהיר מוגזם של מטריקס חוץ-תאי בגלומרולוס. תכונות ביופסיה כליות התומכות באבחון כוללות גלומרולים גדולים, דומיננטיות של צלקות פריגילריות המראות שינויים טרשתיים. מאפיינים קליניים כוללים אלבומין בסרום תקין, שאינו שכיח ב-FSGS ראשוני.
Genetic FSGS
לוקח שתי צורות. חלק מהחולים עם נטייה גנטית מסוימת יפתחו את המחלה בעוד שאחרים לא. מספר הגנים הקשורים ל-FSGS גדל מדי שנה, במידה רבה בשל התפשטות רצף האקסומים שלמים. לפחות 38 זוהו עד היום.
חלק מהגנים קשורים לתסמונת הכוללת ביטויים חוץ-כליים. זה עשוי לספק רמז קליני לכך שלמטופל עשויה להיות מוטציה בגן מסוים. אחרים קשורים לשינויים אופייניים במורפולוגיה של קרום הבסיס או במורפולוגיה של המיטוכונדריה.
אם המשפחה לא נבדקה בעבר גנטית, הגישה היעילה ביותר היא להשתמש בפאנלים המתמקדים ב-FSGS מוקדם (תינוק וילדות). משאבי בדיקות גנטיות ברחבי העולם זמינים מהמרכז הלאומי למידע ביוטכנולוגיה ומהמכון הלאומי לבריאות.
