דלקת מפרקים שגרונית היא פתולוגיה אוטואימונית, המתאפיינת בהתפתחות של תהליך דלקתי ברקמות המפרקים והסחוס. על פי הסטטיסטיקה, 1% מכלל האוכלוסייה סובל ממחלה זו, שהם כ-58 מיליון איש. נשים רגישות יותר לפתולוגיה זו: יש 4 נשים עבור גבר אחד חולה.
זו מחלה ממש מסוכנת שיש לה מהלך כרוני עם נטייה להחמיר בהדרגה את מצבו של החולה. טיפול לא בזמן ולא נכון במחלה מוביל לנכות.
סיבות עיקריות
כדי להבין כיצד להבדיל בין דלקת מפרקים שגרונית לפתולוגיות אחרות של מפרקים, ולדעת כיצד לרפא את המחלה, יש צורך לברר את תכונות האטיולוגיה, הפתוגנזה, המרפאה והאבחון של דלקת מפרקים שגרונית.
פירוש המונח "אטיולוגיה" הוא גילוי הגורמים למחלה. פתוגנזה היא צעד אחר צעדהתפתחות המחלה, הקובעת את ביטוייה הקליניים, דרכי האבחון והטיפול.
הסיבה להתפתחות מחלה זו אינה ברורה לחלוטין. שתי תיאוריות על מקורו הן הנפוצות ביותר: תורשתית ומידבקת. לטובת הראשון שבהם נוכחות מקרים של התפתחות המחלה במספר דורות של אותה משפחה. זאת בשל נטייה גנטית לדלקת פרקים בנוכחות גן מיוחד מקבוצת HLA.
התיאוריה הזיהומית מאוששת על ידי מקרים של התפתחות פתולוגיה אצל אנשים שחלו בצהבת B, חצבת, אדמת, הרפס, חזרת. התפקיד של חיידקי שחפת בנזק למפרקים נדון כעת באופן פעיל.
החוקרים מזהים בנפרד קבוצות של אנשים הרגישים ביותר לדלקת מפרקים שגרונית:
- נשים מעל גיל 45;
- מטופלים עם היסטוריה משפחתית חיובית: דלקת מפרקים שגרונית במשפחה הקרובה;
- חולה לעתים קרובות.
הקישורים העיקריים של הפתוגנזה
דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה אוטואימונית. המשמעות היא שהתפתחותו קשורה לפעילות מוגברת של מערכת החיסון ולפגיעה בתגובה החיסונית. הגוף מייצר נוגדנים כנגד התאים שלו, הפועלים כאנטיגן. במקרה זה, תאי המפרקים והסחוס סובלים. הנוגדן מתיישב על פני השטח שלהם וגורם לדלקת.
מנגנון נוסף הוא אימונו-קומפלקס. נוגדנים עצמיים נוצרים כנגד האימונוגלובולינים של עצמם. הנוגדנים האלהלתרום להיווצרות של גורם שגרוני. הידע על אינדיקטור זה חשוב מאוד לאבחנה מבדלת של דלקת מפרקים שגרונית, מכיוון שהוא ספציפי למחלות אוטואימוניות. עם פתולוגיות כגון גאוט או דלקת מפרקים ניוונית, לא נוצר גורם שגרוני.
גורם שגרוני, יחד עם אימונוגלובולין, מרכיב קומפלקסים של מערכת החיסון המשפיעה על מפרקים, סחוס, עצמות.
Classification
בהתאם לאטיולוגיה, הפתוגנזה, המרפאה, האבחון והטיפול של דלקת מפרקים שגרונית, היא מחולקת לקבוצות נפרדות. לפיכך, הביטויים הקליניים ומספר המפרקים המושפעים קובעים את סוגי הפתולוגיה הבאים:
- monoarthritis - נזק למפרק אחד;
- oligoarthritis - דלקת של שניים או שלושה מפרקים;
- polyarthritis - דלקת נרחבת של יותר משלושה מפרקים.
בהתאם למאפייני הפתוגנזה והקריטריונים האבחוניים, הם מובחנים:
- דלקת מפרקים סרונית - גורם שגרוני לא זוהה;
- דלקת מפרקים סרו-חיובית - קיים גורם שגרוני וניתן לזהות אותו בנוזל מפרקים.
קבוצות ספציפיות של המחלה נבדלות בנפרד, שאיתן יש צורך גם לבצע דיפרנציאל. אבחון של דלקת מפרקים שגרונית. אלה כוללים דלקת מפרקים שגרונית נעורים (הפוגעת בילדים מתחת לגיל 16), תסמונת Still ו-Felty (צורות חמורות של המחלה עם פגיעה באיברים פנימיים).
במאמר הצגנו תמונה של התסמינים, האבחון והטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
ביטויים קליניים
באבחנה המבדלת של דלקת מפרקים שגרונית, נלקחים בחשבון ביטויים קליניים ספציפיים של נזק למפרקים. אלה כוללים:
- הופעת דלקת במפרקים הקטנים של הידיים והרגליים, פרקי כף היד, המרפקים והברכיים.
- סימטריה של התהליך הדלקתי, כלומר, נזק בו-זמני למפרקים בשתי ידיים או רגליים.
- דלקת מלווה בכאבים עזים.
- תסמין ספציפי לדלקת מפרקים שגרונית הוא נוקשות בוקר, המתבטאת בקושי להזיז את המפרקים הפגועים.
- אדמומיות של העור סביב המפרקים במהלך תהליך דלקתי פעיל.
- כאשר מהלך המחלה מחמיר ומתפתח דלקת מפרקים, מפרקים גדולים מתחילים להיפגע.
כמו כן, כאשר מאבחנים דלקת מפרקים שגרונית, חשוב לקחת בחשבון אילו מפרקים פגומים. הדלקת האופיינית ביותר למפרקים המטקרפופלנגאליים השני והשלישי, האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי, המרפק והברך, פרק כף היד והקרסול. כלומר, אם נפגעים המפרקים האינטרפלנגאליים הדיסטליים, 1st metacarpophalangeal, הפרוקסימליים האינטרפלנגאליים של האצבע החמישית, יש לשלול דלקת מפרקים שגרונית.
גם בין התסמינים שצוינו הפרה של מצבו הכללי של המטופל, חום, חוסר תיאבון, ירידה במשקל.
מאופיין בשינויים ספציפיים בעור - גושים תת עוריים. קוטר לא גדול מ-2 ס מ, הם מופיעים או נעלמים. הלוקליזציה השכיחה ביותר שלהם היא המשטח האחורי של הידיים, אבל הם יכולים להופיע גם על החלק האחורי של הראש,על עור האמה, ולפעמים על פני האיברים הפנימיים (לב או ריאות).
תסמינים, אבחון וטיפול בדלקת מפרקים שגרונית של האצבעות קשורים ישירות.
קריטריונים לאבחון
כפי שניתן לראות מהסעיף למעלה, המחלה המתוארת גורמת להרבה תסמינים שונים, ולא לכל החולים יש את כולם. לכן, כדי לפשט את האבחנה, זוהו קריטריונים מסוימים לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית:
- נוקשות בוקר למשך שעה אחת לפחות, שמטרידה את המטופל במשך יותר מ-1.5 חודשים.
- דלקת של שלושה מפרקים או יותר.
- התבוסה של מפרקי היד.
- תבוסה סימטרית.
- נוכחות של גושים שגרוניים על העור.
- גורם שגרוני חיובי.
- שינויים בעצמות המפרקים בצילומי רנטגן.
לרופא יש את הזכות לאשר נוכחות של דלקת מפרקים שגרונית כאשר למטופל יש 4 קריטריונים או יותר מהרשימה למעלה.
שיטות אבחון נוספות
בעת ביצוע האבחנה נלקחים בחשבון לא רק תסמיני המחלה, אלא גם נתוני שיטות בדיקה נוספות. הבדיקות הבאות משמשות לאבחון דלקת מפרקים שגרונית:
- בדיקות דם כלליות וביוכימיות;
- קביעת גורם שגרוני בדם ובנוזל מפרקים;
- רדיוגרפיה של אזורים מושפעים;
- אולטרסאונד בטן;
- פנצ'ר משותף;
- ביופסיה של גושי עור.
שינויים ב-CBC אינם ספציפיים לחלוטין לדלקת מפרקים שגרונית. הם נמצאים גם בתהליכים דלקתיים אוטואימוניים אחרים. מאופיינת בעלייה בקצב שקיעת אריתרוציטים (ESR), עליה במספר הלויקוציטים (לויקוציטוזיס), תיתכן ירידה בריכוז הטסיות והאריתרוציטים.
בבדיקה ביוכימית לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית, נצפית עלייה ברמת חלבון C-reactive וגמא גלובולין. שינויים אלה גם אינם ספציפיים.
גורם שגרוני נקבע גם בדם וגם בנוזל המפרק. בהתאם לנוכחות שלה, סוג של דלקת מפרקים שגרונית נקבע. אם דלקת המפרקים היא סרו-חיובית, חומרת התהליך ופעילותו מזוהים לפי כמות הגורם השגרוני. אם לא מזוהה גורם שגרוני, האבחנה של דלקת מפרקים שגרונית סרוננגטיבית מתמקדת בקריטריונים אבחוניים אחרים.
שלבי רנטגן של המחלה
רנטגן עוזר לבסס את ההזנחה של התהליך הפתולוגי. לכן, זה חיוני באבחון של דלקת מפרקים שגרונית.
השלבים הבאים של הפתולוגיה מובחנים:
- ריכוך והרס של החלקים השוליים של העצם (אפיפיזות).
- הקטנת המרחק בין המשטחים המפרקיים, צמצום מרווח המפרק. החולה מפתח כיבים בודדים בעצמות (usuras).
- הפער מצטמצם עוד יותר, אופייני למספר רב של אוסורות, נצפים תת-לוקסציות של המפרקים, צורת היד משתנה, היא סוטה לכיוון האולנהאמות זרועות.
- חוסר תנועה מוחלט במפרקים (אנקילוזיס) מצטרף לשינויים של השלב ה-3.
בדיקת רנטגן חשובה במיוחד באבחון של דלקת מפרקים שגרונית סרוננגטיבית, שכן בהיעדר גורם שגרוני, צילום רנטגן הוא הקריטריון העיקרי לחומרת המחלה.
תכונות של אבחון מוקדם של דלקת מפרקים שגרונית
למחלה הנקראת יש מהלך פרוגרסיבי עם התפתחות של שינויים בלתי הפיכים במפרקים, ולכן כל כך חשוב לזהות אותה ולהתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר. הקריטריונים האבחוניים המוצגים על ידינו בחלק הרלוונטי הם אינפורמטיביים למדי, אך יש להם חיסרון משמעותי - בעזרתם ניתן לבצע אבחנה רק בשלבים מאוחרים יותר. לכן, באמריקה ובאירופה פותחו אינדיקטורים המאפשרים לזהות את המחלה כבר בהתחלה. ישנן ארבע קבוצות עיקריות:
- מספר וגודל המפרקים הפגועים (מ-1 עד 10, קטן או גדול).
- נוכחות או היעדר של גורם שגרוני.
- ESR ורמות חלבון תגובתיות C (נורמליות או מוגברות).
- משך התסמינים (יותר או פחות מ-6 שבועות).
כל אחת מהקטגוריות זוכה למספר מסוים של נקודות:
- התבוסה של ג'וינט גדול אחד - 0 נקודות, 2-10 ג'וינטים גדולים נותן נקודה אחת, 4-10 קטן - 3 נקודות, יותר מ-10 קטן - 5 נקודות.
- RF שלילי נותן 0 נקודות, רמה נמוכה - 2 נקודות, רמה גבוהה - 3 נקודות.
- חלבון תגובתי C ו-ESR רגיל - 0 נקודות,עליית רמה - נקודה אחת.
- אם התסמינים נמשכים פחות מ-6 שבועות - 0 נקודות, ויותר מ-6 שבועות - נקודה אחת.
כל הנקודות האלה מסוכמות. ואם הסכום הכולל הוא יותר מ-6, הרופא יכול לאשר את האבחנה. זו הסיבה למינוי טיפול מתאים, שכן קיימת תלות ישירה של הטיפול בתסמינים ובאבחנה של דלקת מפרקים שגרונית של האצבעות או מפרקים אחרים.
תכונות של דלקת מפרקים שגרונית נעורים
תסמינים ואבחון של דלקת מפרקים שגרונית נעורים (JRA) יש מאפיינים משלהם. אז, עם הפתולוגיה המכונה, קבוצות מסוימות של מפרקים מושפעות:
- שדרה תחתון;
- מפרקים בין העצם הטמפורלית ללסת התחתונה.
בניגוד למבוגרים, מפרקים גדולים יותר נוטים יותר להיות דלקתיים אצל ילדים. מהלך המחלה יכול להיות חריף וכרוני. במקרה הראשון, מצבו של הילד חמור, הטמפרטורה עולה ל 38-39 מעלות צלזיוס, פריחה אלרגית מופיעה על העור. המפרקים הופכים דלקתיים בחדות, זה מלווה בכאבים עזים. התהליך הוא דו-צדדי.
במהלך כרוני, מפרקים גדולים נפגעים לראשונה מצד אחד, הדלקת מתקדמת באיטיות, ללא כאב משמעותי. אם תינוקות חולים, התוצאה היא שהילד אינו מסוגל לשבת או ללכת.
הבדל נוסף בין מחלה זו לבין דלקת מפרקים שגרונית של מבוגרים הוא התבוסה של מערכת הלימפה עם עלייה בבלוטות הלימפה. בצורות חמורות (תסמונת סטילס), התהליך האוטואימוני משפיע על הלב עם התפתחות שריר הלב, מתגברכבד וטחול. ניתן לראות שינויים אלה באולטרסאונד.
שינויים בבדיקות דם בילדים בולטים יותר. לוקוציטוזיס גבוה עקב נויטרופילים הוא אופייני, רמת ESR גדלה באופן משמעותי. שינויים אלו מצביעים על פעילות התהליך.
עם אילו מחלות יש להבדיל
נזק למפרקים אופייני למחלות רבות. זה יכול להיות אוטואימוני, כמו בדלקת מפרקים שגרונית, או זיהומיות, כמו בדלקת מפרקים תגובתית. זה יכול להתרחש גם עם שינויים מטבוליים במפרק (עם דלקת מפרקים ניוונית) או להיות קשור להיווצרות גבישי חומצת שתן (עם גאוט).
לפיכך, האבחנה המבדלת של דלקת מפרקים שגרונית של האצבעות צריכה להתבצע עם המחלות הבאות:
- דלקת מפרקים מוגלתית או תגובתית;
- דלקת מפרקים שחפת;
- דלקת מפרקים שגרונית;
- זאבת אדמנתית מערכתית;
- דלקת מפרקים פסוריאטית;
- אוסטאוארטריטיס;
- gout;
- Ankylosing spondylitis.
תכונות של דלקת מפרקים זיהומית ושחפת
לדלקת מפרקים מוגלתית מאופיינת בהתפרצות חריפה עם עליה משמעותית בטמפרטורת הגוף, אדמומיות וחום העור סביב המפרק. ככלל, רק אחד מהם מושפע. זיהום קודם יעזור להציע את האבחנה הנכונה.
בבדיקת הדם נקבע לויקוציטוזיס גבוה עם מספר רב של נויטרופילים. אבל אם התסמינים ותמונת הדם עדיין לא מאפשרים אבחנה סופית, באבחנה המבדלת עםדלקת מפרקים שגרונית תעזור לנקב את המפרק עם מחקר של נוזל מפרקים. בדלקת מפרקים בעלת אופי זיהומיות נקבעים בה חיידקים ונויטרופילים, ובדלקת מפרקים שגרונית קיים גורם שגרוני.
התבוסה של המפרקים עם באצילוס שחפת מתרחשת בהדרגה והיא א-סימפטומטית במשך זמן רב. צילום רנטגן מראה הרס עצם, אבל הוא לא מראה ריבית, subluxation ואנקילוזיס.
הבדלים בין דלקת מפרקים שגרונית וראומטואידית
התבוסה של מפרקים קטנים והיווצרות גושים תת עוריים בראומטיזם מובילים לקשיים באבחנה מבדלת של דלקת מפרקים שגרונית ודלקת מפרקים שגרונית. למרות הדמיון בין השמות, מדובר בשתי פתולוגיות שונות.
דלקת המפרקים בראומטיזם - דלקת מפרקים שגרונית - מלווה בפגיעה בשריר הלב וברקמת העצבים. כתוצאה מכך, מתפתחים מצבים ספציפיים כגון שריר הלב וכוריאה.
תסמונת מפרקית בראומטיזם יש גם מאפיינים ייחודיים:
- דלקת במפרקים גדולים;
- דלקת אסימטרית;
- מעורבות "נדיפה" של המפרקים, כלומר, התבוסה של אחד מוחלפת במהירות בתבוסה של השני.
דלקת המפרקים בראומטיזם אינה מתקדמת כמו בדלקת מפרקים שגרונית. זה לא מוביל לפריקות ולאנקילוזיס, ולאחר ההחלמה אין השפעות שיוריות.
הבדלים בין דלקת מפרקים שגרונית לגאוט
Bאבחנה מבדלת של דלקת מפרקים שגרונית ודלקת מפרקים שיגדונית משחקת תפקיד גדול באופי ובלוקליזציה של התהליך הדלקתי.
כאשר גאוט משפיע על המפרקים הקטנים של כף הרגל, אופיינית במיוחד דלקת של מפרקי הבוהן הגדולה. דלקת מתבטאת בהתקף חד של כאב, אדמומיות של העור באזור הפגוע, חוסר יכולת להזיז אצבע. לרוב, התקף יכול להיגרם על ידי משהו: צריכת אלכוהול, מתח, היפותרמיה, הצטננות.
תצורות ספציפיות מופיעות על העור - טופי. הם נוצרים עקב הצטברות גבישי חומצת שתן, המתגלה בבדיקת דם ביוכימית ובמהלך ניקור מפרקים. לוקליזציה אופיינית - אפרכסת, אצבעות, מפרקי מרפקים.
הבדלים בין דלקת מפרקים שגרונית לאוסטאוארתריטיס
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאבחנה המבדלת של דלקת מפרקים שגרונית ואוסטיאוארתריטיס. דלקת מפרקים ניוונית היא פתולוגיה שכיחה בקרב קשישים. בעזרתו, המפרקים אינם נפגעים מדלקת אוטואימונית, כמו בדלקת מפרקים שגרונית. קיימת הפרעה מטבולית ברקמת הסחוס והרס של סיבי קולגן, אשר כתוצאה מכך מוביל להיווצרות סדקים על משטחי המפרקים של העצמות.
דלקת מפרקים ניוונית משפיעה על המפרקים החשופים ביותר ללחץ. מדובר בעיקר במפרקי הברך והירכיים. יחד עם זאת, במהלך תנועות, המטופל יכול לשמוע קראנק אופייני. בניגוד לדלקת מפרקים שגרונית, כאבי דלקת מפרקים ניוונית מופיעים בסוף היום לאחר פעילות גופנית ממושכת.המון. לפעמים יש כאבים חדים בחסימה של המפרק.
תסמין ספציפי של צילום רנטגן בדלקת מפרקים ניוונית הוא צמיחת רקמת העצם לצדדים (אוסטאופיטים). ישנה גם ירידה במרחק בין המשטחים המפרקיים של העצמות.
התפתחות הדלקת אינה אופיינית לשינויים מטבוליים בסחוס, ולכן אין שינויים אופייניים בבדיקות הדם הכלליות והביוכימיות (עלייה ברמות של לויקוציטים, ESR, C-reactive protein, גמא גלובולינים).
טיפול בדלקת מפרקים שגרונית
התסמינים, האבחון והטיפול של דלקת מפרקים שגרונית של האצבעות או מפרקים אחרים קשורים קשר בל יינתק. הביטויים הקליניים וחומרת המחלה קובעים את הטקטיקות הטיפוליות.
ניתן לחלק את הטיפול לשתי קבוצות גדולות: תרופתי ולא תרופתי. הטיפול נמשך זמן רב, לפעמים זה יכול להימשך לכל החיים. כדי לשלוט בהצלחה במחלה, יש צורך להשתמש באופן קבוע בתרופות שנקבעו על ידי הרופא.
טיפול לא תרופתי כולל פיזיותרפיה, טיפול בפעילות גופנית, ובמקרים מתקדמים, טיפול כירורגי אפשרי.
למטרת בקרת תרופות למחלה, נעשה שימוש בקבוצות התרופות הבאות:
- דיכוי חיסון;
- תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs);
- antimalarial;
- קורטיקוסטרואידים;
- נוגדנים חד-שבטיים.
חומרים מדכאים חיסוניים הם בסיסיים בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. הם מסוגלים להקהות את התגובה החיסונית, ובכך לעכביצירת נוגדנים נגד תאים משלו. מדובר בתרופות כגון Methotrexate, Azathioprine, Mercaptopurine ואחרות.
לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ולקורטיקוסטרואידים יש גם השפעה דומה. הם מפחיתים את היווצרותם של חומרים פעילים ביולוגית המיוצרים במהלך התהליך הדלקתי. זה מפחית את הדלקת והנפיחות של המפרקים.
לקורטיקוסטרואידים יש השפעה חזקה יותר, אך במקביל גורמים ליותר תופעות לוואי. לכן, הם נרשמים לעתים רחוקות ובקורסים קצרים, רק עם דלקת חמורה.
ה-NSAIDs הפופולריים ביותר כוללים: Iboprofen, Diclofenac, Nimesulide. בין הקורטיקוסטרואידים, משתמשים לרוב ב-Dixamethasone, Prednisolone.
תרופות נגד מלריה (Plaquenil, Delagil) גם מפחיתות דלקת. הם משמשים רק כתוספת לתרופות מדכאות חיסון.
טיפול מודרני בדלקת מפרקים שגרונית מתבצע בעזרת נוגדנים חד שבטיים. הם משפיעים על קישורים ספציפיים בפתוגנזה של המחלה, מבלי לעכב את המערכת החיסונית כולה. החיסרון העיקרי של קבוצת תרופות זו הוא העלות הגבוהה שלהן. לכן, העזרה של טיפול ביולוגי מתבקשת לאחר חוסר היעילות של תרופות מהקבוצות העיקריות.
סיבוכים אפשריים
דלקת מפרקים שגרונית יכולה להשפיע לא רק על מפרקים, אלא גם על איברים פנימיים. כאשר התהליך פועל, מתפתחים הסיבוכים הבאים:
- anemia;
- דלקת אוטואימוניתריאות וצדר (דלקת ריאות וצדר);
- דלקת של כלי דם (וסקוליטיס);
- דלקת בשריר הלב ובקרום המקיף את הלב (דלקת שריר הלב והפריקרדיטיס);
- דלקת בבלוטות.
אבחנה מבדלת נכונה של דלקת מפרקים שגרונית וטיפול שנקבע בזמן יסייעו למנוע התפתחות של סיבוכים אלה, כמו גם הידרדרות נוספת של מהלך המחלה.
