Bilirubin encephalopathy (נקרא גם kernicterus) הוא מצב המאופיין במוות של תאי מוח עקב ההשפעה הרעילה של ריכוז גבוה של בילירובין (שבר עקיף) עליהם. מצב זה נפוץ בעיקר בילודים ודורש טיפול מיידי, אחרת הוא עלול להוביל לנכות ואף למוות של החולה.
אטיולוגיה של המחלה
הגורמים האפשריים לאנצפלופתיה בילירובין בילודים הם כדלקמן:
- מחלה המוליטית (רזוס או אי התאמה קבוצתית של האם והתינוק);
- סוכרת אימהית;
- אלח דם בן יומו;
- טראומה של ילד במהלך הלידה עם היווצרות של המטומות נרחבות;
- טוקסופלזמה (זיהום תוך רחמי);
- צהבת בפגים.
תחת השפעת כל אחד מהתהליכים המפורטיםבילירובין עקיף (כלומר, לא מעובד על ידי הפטוציטים) משתחרר לדם בכמויות גדולות, מה שגורם להשפעה נוירוטוקסית על רקמת המוח.
מאפיינים פתולוגיים
לשטח המוח יש גוון צהוב חיוור. חלק מההכנה חושף את הצבע הצהוב האופייני של מבני המוח (המוח הקטן, ההיפוקמפוס, התלמוס, תא המטען ועוד). עם זאת, אזורים לא צבועים עוברים גם שינויים פתולוגיים.
באזורים הפגועים, עקב מוות של נוירונים, נוצרת גליוזיס ומתרחשת ניוון של רקמת העצבים. יחד עם זאת, התמונה הפתומורפולוגית דומה לזו שבנגעים היפוקסיים, כלומר ניתן להניח בדרגה גבוהה של סבירות שבילירובין לא קשור, הפוגע בממברנות התא, מוביל לפגיעה בניצול החמצן ברקמות המוח. ונזק היפוקסי מוביל לעלייה גדולה עוד יותר ברגישות הנוירונים להשפעות הרעילות של בילירובין.
כלומר, צהבת גרעינית (אנצפלופתיה של בילירובין) היא לא רק שינוי בצבע של מבני מוח בהשפעת הבילירובין. זהו גם מגוון שלם של תהליכים ספציפיים פתולוגיים המתרחשים ברמת התא.
אנצפלופתיה של בילירובין במבוגרים
הגורמים לנזק למבני מוח על ידי בילירובין במבוגרים נעוצים בפתולוגיות כבדות קשות (שחמת כבד, הפטיטיס).
המחלה במבוגרים מתפתחת בהדרגה ומלווה בעלייה בתסמינים נוירולוגיים. במקביל, הפרעות נפשיות באות לידי ביטויופעילות גופנית, המתבטאת בנדודי שינה, שינויים קוגניטיביים, ירידה בפעילות וכן הלאה.
ביטויים קליניים
לרוב, הסימנים הראשונים לפתולוגיה מתרחשים אצל תינוקות מלאים ביום ה-2-5, ובפגים - ביום ה-7. אבל נוכחות של היפרבילירובינמיה עלולה להוביל להתפתחות המחלה לאורך כל תקופת היילוד (עד 28 ימים).
תסמינים מוקדמים של אנצפלופתיה כזו אינם ספציפיים ועשויים לחפוף לאלה של היפוגליקמיה, אלח דם, דימום תוך גולגולתי, היפוקסיה ומצבים חריפים פתולוגיים אחרים של היילוד.
ככלל, הסימנים הראשונים לנזק מוחי מתחיל הם ירידה ברפלקס היניקה, ישנוניות והיעלמות של רפלקס מורו. ככל שהמחלה מחמירה (מתקדמת), רפלקסים בגידים נעלמים, הנשימה מופרעת, אופיסטוטונוס מתרחש, הפונטנל הגדול מתוח, שרירי הפנים ושרירי הגפיים מתעוותים בעוויתות, הילד צורח בצורה נוקבת.
ואז, מופיעים פרכוסים, מלווים בהרחבה חדה של הידיים והפיכת הידיים, קפוצות לאגרופים, פנימה.
פעילות נוספת של התהליך מובילה לרוב למוות, אחרת מצבו של הילד משתפר וההתפתחות תקינה. עם זאת, בשנה, קשיחות שרירים, אופיסטוטונוס והיפרקינזיס מופיעים שוב. עד שנת החיים השנייה, עוויתות ואופיסטוטונוס נעלמים, עם זאת, תנועות לא רצוניות לא רצוניות, בשילוב עם יתר לחץ דם או קשיחות שרירים, נמשכות והופכות יציבות.
בגיל שלוש, אנצפלופתיה של בילירובין בילדים מקבלת אופי מתמשך וברור, המתבטא באובדן שמיעה לצלילים בתדירות גבוהה, כוריאוטוזיס, עוויתות, דיסארטריה, פזילה, אוליגופרניה, הפרעות חוץ-פירמידליות. לפעמים יש אטקסיה, תת לחץ דם והפרעות פירמידליות.
עם אנצפלופתיה קלה של בילירובין, ההשלכות יכולות להתבטא באובדן שמיעה, הפרעות בקואורדינציה מוטורית בינונית או קלה, תסמונת היפראקטיביות בשילוב עם הפרעה בקשב (הפרעה מינימלית של המוח). תסמינים אלה עשויים להיות משולבים או להופיע בנפרד. עם זאת, ייתכן שלא תאובחן אנצפלופתיה עד הכניסה לבית הספר.
ביימת התהליך
לפתולוגיה יש ארבעה שלבי התפתחות:
- תסמינים של אנצפלופתיה של בילירובין אינם ספציפיים: יש חולשה, הקאות, בכי מונוטוני ללא רגשות. טונוס השרירים והתיאבון מופחתים.
- תסמינים של אנצפלופתיה מופיעים, גפיו של התינוק כפופות, אי אפשר להתיר אותן, הסנטר מובא אל החזה, הילד בוכה בצורה לא טבעית. במקרים מסוימים, היפרתרמיה ואפיזודות של דום נשימה אפשריים.
- מצב החולה (בדרך כלל 10-12 ימים מחייו של תינוק) משתפר בצורה ניכרת, אך תופעה זו אינה קשורה להחלמה, להיפך, התהליך מתקדם. נוקשות השרירים נסוגה, אין התכווצויות.
- מתפתח בחודשיים של חיי התינוק. התסמינים נמצאים במגמת עלייה. ישנם סימנים דומים לאלו של שיתוק מוחין. הילד נמצא בפיגור משמעותיהתפתחות פסיכו-רגשית ופיזית.
אמצעי אבחון
ניתן להתייחס להיפרבילירובינמיה כפיזיולוגית רק במקרים של הרחקה לחלוטין של כל הגורמים הפתולוגיים להתרחשותה. בהתחשב בעובדה שהיפרבילירובינמיה נובעת לרוב מסיבות המוליטיות או פיזיולוגיות, בדיקת המטופל צריכה לכלול את הבדיקות הבאות:
בדיקת דם (כללי) עם חישוב חובה של מספר הרטיקולוציטים ומיקרוסקופיה של בדיקת דם;
- מבחן Coombs (עקיף וישיר);
- קביעת הקבוצה והשיוך Rh של הדם של האם והתינוק;
- קביעת הכמות של בילירובין עקיף וישיר;
עלייה בתכולת הבילירובין בדם הטבורי, נוכחות של סימפטומים של צהבת ביום הראשון לחיים, אם רמת השבר הלא מצומד היא יותר מ-34 מיקרומול/ליטר, מעידים על נוכחות של צהבת פתולוגית.
במקרים מסוימים, ניתן לרשום MRI, אולטרסאונד ו-CT עבור אנצפלופתיה של בילירובין.
טיפול במצבי מצב
קורניקטרוס של ילדים (ללא קשר לשלב שלו) מטופל על ידי נוירולוג ילדים. ככלל, ילדים כאלה מאושפזים בבית חולים.
הטיפול במחלה אצל מבוגר מתבצע גם בבית חולים בפיקוח מתמיד של רופא.
הטיפול במחלה הוא ביטול הגורמים להיפרבילירובינמיה והחזרת הריכוז התקין של בילירובין בדם. הוא משמש כטיפולפוטותרפיה.
בהשפעת הקרינה, בילירובין עקיף רעיל הופך לאיזומר מיוחד המופרש בקלות על ידי הכליות והכבד ואינו נקשר לאלבומינים בדם. במקרים בהם ריכוז הבילירובין אינו יורד בהשפעת פוטותרפיה, נקבע עירוי פלזמה.
אם השיטות הקודמות לא היו יעילות, או שהתסמינים מתגברים במהירות, נותנים למטופל מרשם עירויי דם ישירים.
סמים משומשים
אם מסיבה כלשהי עירוי ישיר אינו אפשרי, נרשמות תרופות המשפיעות על הסינתזה והטרנספורמציה של בילירובין ("פרוטופורפירין").
בשל העובדה שקרניקטרוס הוא תוצאה של ההשפעות הרעילות של בילירובין על נוירונים, משתמשים תמיד במגנים עצביים בטיפול בו.
טיפול נוגד פרכוסים ניתן כאשר הדבר מצוין.
במקרה של מחלה המוליטית עם בדיקת Coombs חיובית ישירה, עירוי אימונוגלובולינים תוך ורידי יעיל.
תדירות התרחשות, השלכות ותחזיות
לפי נתוני הנתיחה, קרניקטרוס מופיע בילודים בכל גיל הריון בהיעדר טיפול הולם למחלה המוליטית וריכוזי בילירובין מעל 25-30 מ ג.
שכיחות המחלה בפגים עם היפרבילירובינמיה נעה בין 2 ל-16%. לא ניתן לקבוע נתונים מדויקים יותר בשל המגוון הרחב של תסמיני המחלה.
נוכחות של קומפלקס סימפטומים נוירולוגי בולט הוא סימן פרוגנוסטי לא חיובי. לפיכך, התמותה במקרה זה מגיעה ל-75%, ול-80% מהחולים השורדים יש כוריאוטוזיס דו-צדדית, המלווה בהתכווצויות שרירים לא רצוניות. בנוסף, סיבוכים כגון חירשות, פיגור שכלי וטטרפלגיה ספסטית שכיחים למדי.
ילדים עם היסטוריה של היפרבילירובינמיה צריכים לעבור בדיקה לאיתור חירשות.
למרות אבחנה משופרת, קרניקטרוס עדיין מתרחש. יש מידע על התרחשותו על רקע היפרבילירובינמיה ללא כל סיבה. לכן, מומחים ממליצים על ניטור חובה של בילירובין ביום 1-2 לחייהם עבור כל הילודים על מנת לזהות חולים עם סבירות גבוהה לפתח היפרבילירובינמיה חמורה וכתוצאה מכך אנצפלופתיה.
צעדי מניעה
חשוב לחקור את ריכוז הבילירובין במקרה של צהבת ביום הראשון לחיים, ובנוכחות היפרבילירובינמיה - כדי לשלול התפתחות של מחלה המוליטית.
חובה לעקוב אחר מצב התינוק תוך 3 ימים לאחר השחרור, במיוחד לפגים (עד 38 שבועות) שהשתחררו ממחלקת יולדות לפני יומיים לחיים.
תדירות ההסתכלות נקבעת לפי הגיל שבו התינוק שוחרר ונוכחות גורמי סיכון. חלק מהילדים נצפים במהלך היום. ניתן לחזות סיכונים על ידי הערכת הרמהעלייה לשעה בבילירובין.
