במאמר נשקול את השלבים של אי ספיקת כליות כרונית.
פתולוגיה היא הפרה המתרחשת על רקע מצבים שונים, שלעתים קרובות מובילים להשלכות חמורות על חיי אדם ובריאות. עקב מחלה זו, הכליות למעשה מפסיקות לבצע את תפקידיהן ששומרים על הגוף לעבוד.
מהי הפתוגנזה של מחלת כליות כרונית?
מהות וניואנסים של המחלה
CNP אינה בהכרח מחלה של מערכת השתן או הכליות. בשל פתולוגיות שונות של הגוף, למשל, סוכרת, נצפה מוות של מרכיבי כליות מבניים. והכליות אחראיות על סינון השתן והפרשתו.
על רקע הצורה החריפה של מחלה זו, אי ספיקת כליות עלולה להתפתח במהירות, ובנוכחות מהלך כרוני זה מתרחש לאט ובהדרגה, לעיתים במשך מספר חודשים, אך תיתכן נטייה מתמדת להתקדמות.. זההיא הפרעה בלתי הפיכה. אי ספיקת כליות אינה מתרחשת בפתאומיות. זה תוצאה של מחלות שתוקפות את הנפרונים, שהם אלמנטים של מערכת השתן, הם גם חלק מהכליות. אז, אי ספיקת כליות יכולה להיות תוצאה של מחלה אוטואימונית, פיילונפריטיס, גלומרולונפריטיס, סוכרת, מחלת כליות פוליציסטית ושחמת הכבד.
על רקע תהליכים דלקתיים מסוימים, מוות של נפרונים מתבצע בהדרגה. בתחילה, שינויים טרשתיים נצפים, חודשים חולפים, והם מתגברים עוד יותר. כתוצאה מכך, הכליה מפסיקה לבצע את משימותיה ואת תפקידיה ההכרחיים.
נזק אפילו לחמישים אחוז מהנפרון יכול להיעלם מבני אדם. ורק כאשר האינדיקטורים בצורת קריאטינין ואוריאה יתחילו להשתנות ולהשתהות בגוף, יתחיל אי ספיקת כליות להתפתח. לפיכך, יש צורך לבצע בדיקות מתאימות לפחות פעם בשנה, ובנוסף לפנות לרופא על מנת להימנע ממחלה זו. על פי הסיווג המקובל, אי ספיקת כליות נמצאת בקטגוריה "מחלות של מערכת גניטורינארית". מחלה זו מסווגת בקוד מס' 18.9. היא צריכה להיות מטופלת על ידי נפרולוג.
עכשיו בואו נעבור לשקול את הגורמים המעוררים שגורמים למחלה המורכבת הזו.
סיבות לאי ספיקת כליות בילדים ומבוגרים
מחלה זו מבוססת על מחלות שונות המשפיעות על גוף האדם בתקופות חיים שונות. אנחנו מדברים על מחלות כליה מולדות, גאוט, סוכרת,בעיות מטבוליות, אבנים, לופוס אריתמטוזוס וכן הלאה. כל הרעלה כרונית עם חומרים שונים יכולה להיות גורם מעורר.
סיווג של אי ספיקת כליות כרונית לפי שלבים ייבחן בהמשך המאמר.
מחלה במהלך ההריון
תסמונת אי ספיקת כליות כרונית היא מצב מסוכן במהלך ההריון. בהקשר זה, גם בשלב של תכנון ילד יש לפנות לרופא ולעבור בדיקה. במקרה שאישה כבר סובלת מצורה כרונית של מחלה זו, על המומחה להעריך את הסיכונים הקשורים לאפשרות ללדת עובר. ישנם מצבים בהם, עקב צורה חמורה מדי של אי ספיקת כליות, נשים נאלצו להפסיק את ההיריון, בשל היותו מסכן חיים. גורמים מעוררים המובילים לאי ספיקת כליות בנשים בהריון הוא פיאלונפריטיס יחד עם אורוליתיאזיס, דלקת שלפוחית השתן ומחלות אחרות של מערכת השתן.
פיילונפריטיס, המופיעה בנשים בהריון, היא ערמומית במיוחד, מכיוון שמחלה זו יכולה להידמות לתסמינים של רעילות. במצבים מסוימים, פשוט בלתי אפשרי לברר מדוע דלקת פיאלונפריטיס מופיעה בנשים בהריון.
במקרה שהסיכון למטופלת ולעובר הוא מינימלי והיא רשאית לשאת, הרופא יקבע הגבלה מוחלטת של פעילות גופנית יחד עם מנוחה במיטה בהחמרה הקטנה ביותר. תזונה מיוחדת בשילוב תרופות והישארות בפניםבית החולים יסייע להפחית משמעותית את הביטוי של אי ספיקת כליות וללדת תינוק.
כדאי לציין שיש אינדיקציות ברורות להפסקת הריון באישה עם מחלה זו, אנחנו מדברים על העלאת רמת הקריאטינין בדם ל-200 מיקרומול ומעלה. תכנון הריון אסור אם מתגלה בדם אינדקס קריאטינין של 190 מיקרומול לליטר דם. העניין הוא שככל שמדד זה גבוה יותר, כך גדל הסיכוי להתפתחות רעלת הריון. ואבחון כזה כבר מהווה איום ממשי על חייה של אישה, שכן הוא יכול להוביל לשבץ מוחי יחד עם אי ספיקת כליות חריפה.
ללא קשר לשלב של אי ספיקת כליות כרונית, קיים סיכון לעובר בצורה של לידה מוקדמת. במקרה זה, התינוק יזדקק לטיפול נמרץ. מדי שנה, חמישה עד עשרה ילדים מתוך מיליון מאובחנים עם אבחנה כזו. הגורמים למחלה הם מחלות מולדות, בצורת פיאלונפריטיס ונפרופתיות שונות, הידרונפרוזיס, מחלת כליות פוליציסטית או מחלות נרכשות, כגון התפתחות סוכרת.
עם מחלה זו, אנמיה נצפית בילדים יחד עם עייפות מוגברת, כאבי ראש, עיכוב התפתחותי, צמא וכדומה. בגיל בית ספר עד גיל ארבע עשרה, נצפית גדילה מוגברת של הילד, אשר יש לומר באופן לא חיובי בנוכחות אי ספיקת כליות מתפתחת. עם מחלה זו, הכליות אינן צומחות יחד עם הגוף, מתרחשת הפרעה מטבולית, ובמקביל, מצב מערכת השתן מחמיר. במקרה זה, הסיכון לתמותה גבוה מאוד. נכון לעכשיו, עם מספיקעם הטיפול הנכון, ילדים עם אי ספיקת כליות יכולים לחיות עד עשרים וחמש שנים, במיוחד אם הטיפול הוחל לפני גיל ארבע עשרה.
לאחר מכן, נגלה כיצד מתבטאת הפתולוגיה המדוברת ומהם התסמינים העיקריים שלה.
תסמינים של המחלה
פתוגנזה של מחלת כליות כרונית צריכה להיות ידועה לכולם. בתחילת הופעתו, אי ספיקת כליות עשויה שלא להתבטא בשום צורה. כפי שכבר צוין, סימנים עשויים שלא להיראות עד חמישים אחוז נזק לתפקוד הכליות. במקרה של התפתחות פתולוגיה, החולים מתחילים להרגיש חולשה יחד עם עייפות ונמנום. התסמינים הבאים עשויים להופיע גם:
- הטלת שתן תכופה, במיוחד בלילה. התייבשות עלולה להתרחש עקב כשל בתפוקת השתן.
- הופעה של בחילה עם התקף של הקאות.
- כנראה צמא ויובש בפה.
- ייתכנו כאבים כואבים ונפיחות.
- לא ניתן לשלול שלשול יחד עם דימומים מהאף, מחלות אף-אוזן-גרון והצטננות תכופות, כמו גם אנמיה.
בשלב המאוחר של המחלה בשלב של פירוק אי ספיקת כליות כרונית, החולים סובלים מהתקפי אסטמה, אפילו יתכן אובדן הכרה. כל התסמינים מתפתחים לאט. כעת נסתכל על השלבים של מחלה זו, ובנוסף, בואו נדבר על הסיווג ודרגות ההתפתחות של אי ספיקת כליות, המתרחשת בצורה כרונית.
אז מה הם השלבים של אי ספיקת כליות כרונית? בנוגע לזההבא.
שלבי קריאטינין
השלב של קריאטינין נקבע לא רק על פי תסמינים, אלא גם על סמך בדיקות. השלב הראשון הוא השלב הסמוי או הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית. במקרה שתבצע בדיקת דם, אזי רמת הקריאטינין תעלה רק במעט מהשיעור הרגיל ותעמוד על 1.6 מיליגרם. בדרך כלל, מדד זה הוא 1.2 מיליגרם, וזה אומר שהכליות פועלות כרגיל. ראוי לציין שהשלב הסמוי אינו בא לידי ביטוי בשום צורה.
בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית, סינתזת אמוניה מתבצעת על ידי קריאטינין, אך לרוב היא מופחתת. הרנוגרם מראה כמה שינויים. ככלל, אי אפשר לחשוד בהופעת המחלה ללא קומפלקס של בדיקות. לכן, אי ספיקת כליות בשלב זה מתגלה לעיתים רחוקות והיא מקרית לחלוטין. מחלה זו מזוהה על ידי קריאטינין כאשר תוצאות הבדיקה נמצאות בהישג יד.
השלב הבא של אי ספיקת כליות כרונית נקרא פוליאורי. רמת הקריאטינין בו זמנית עולה ל-2.7 מיליגרם. הכליות מתחילות להתמודד בצורה גרועה עם תחומי האחריות שהוקצו להם. חלק מהתפקודים שחייבים להתבצע על ידי הכליות משתלטים על ידי הכבד ואיברים אחרים.
אנו ממשיכים לשקול את השלבים של אי ספיקת כליות כרונית באנטומיה פתולוגית.
תסמינים בשלב זה של המחלה הם חולשה חמורה, במיוחד לפני ארוחת הצהריים, יחד עםצמא וטמפרטורת גוף נמוכה. אופי הרנוגרם הוא בדרך כלל עדין במקרה זה. בשלב זה, הסינון הגלומרולרי מופחת. בהמשך, רמת הקריאטינין תעלה יותר ויותר, יופיעו תסמינים וסיבוכים חדשים.
השלב הבא של אי ספיקת כליות כרונית נקרא לסירוגין. על הרקע שלו, רמת הקראטינין מתגלגלת ועולה מאוד על הנורמה של 4.5 מיליגרם. בשלב זה נפח השתן המופרש גדל והסביבה שלו משתנה. שתן בדרך כלל הופך לבסיסי. בשלב זה, רמת האוריאה מכפילה את עצמה. ירידה ברמות הסידן והאשלגן. באופן כללי, קל מאוד לזהות את השלבים של אי ספיקת כליות כרונית לפי רמת הקריאטינין.
תסמיני המחלה הם חולשה, בנוסף, נצפים הביטויים הבאים:
- שרירים עלולים להתחיל להתעוות. עלולים להתרחש התקפים.
- העור עלול להתייבש.
- בנוסף, ישנם ביטויים בולטים של אנמיה.
- יש עלייה ביתר לחץ דם עורקי.
- סבירות לבחילה עם סתימת פיות.
- עצירות אינה נכללת, ובמקביל הנפיחות הקשורה.
השלב השלישי הוא הטרמינל. בשלב זה עלולות להופיע בעיות שינה. המצב הפסיכולוגי מחמיר במידה רבה. יש גירוד חזק מאוד של העור. ההתקפים הופכים תכופים הרבה יותר. יחד עם זאת, מדד הקריאטינין גבוה, וגם ערכי האוריאה, בדיוק כמו גם שאר החנקן, מוערכים יתר על המידה. המחלה מתקדמת בשלב זה. במקרה שבראשונהתסמיני המחלה לא הולכים לרופא, ואז המעבר משלב אחד למשנהו עובר מהר מאוד. בשלבים הראשונים הפתולוגיה מתפתחת על רקע פתולוגיות דלקתיות.
בשלב הדקומפנסציה, קצב הסינון הגלומרולרי יורד ל-29-15 מ"ל/דקה. ההפרשה הצינורית יורדת, למטופל יש אזותרמיה מתמשכת לאוריאה בטווח של 8-20 מ"למול/ליטר ולקריאטינין 0.2-0.5 מ"למול/ליטר.
תיארנו את השלבים של אי ספיקת כליות כרונית לפי קריאטינין. איזה סיווג אחר יש?
סיווג הפתולוגיה ומידת התפתחותה
מחלה זו נפוצה בקרב כל אוכלוסיית העולם. על פי הסטטיסטיקה, משישים עד שלוש מאות אנשים לכל מיליון תושבי כדור הארץ בשנה חולים בו. עם טיפול אינטנסיבי, שיעור ההישרדות הוא למעלה מחמישים אחוז.
יש גם סיווג של המחלה לפי חומרה:
- בכיתה 0, אין מחלה, אבל יש גורמי סיכון בצורה של מחלות אחרות.
- התואר הראשון הוא הראשון. במקרה זה, קיימת מחלת כליות כלשהי.
- אי ספיקת כליות כרונית בשלב 2 בולטת. על הרקע שלו, סימפטומים של שיכרון מתחילים להופיע בגוף.
- כבד באופיו הוא התואר השלישי. על רקע חילוף החומרים של זרחן וסידן מופרע בגוף, ובנוסף גוברת אנמיה עם קריאטינמיה.
- הדרגה הרביעית היא סופנית.טיפול שמרני אינו יעיל במקרה זה.
- 5 שלב של אי ספיקת כליות כרונית. לחולים יש ליקוי כליות חמור. יש צורך בטיפול חלופי.
לכל אחד מהשלבים יש ביטויים ברורים משלו, שרק רופא יכול להעריך.
בשלב של פירוק אי ספיקת כליות כרונית ובשלב הסופני, הפרוגנוזה תהיה שלילית, גם למרות המודיאליזה. השתלת כליה אינה ערובה לתוצאה חיובית, מכיוון שקשה מאוד למצוא איבר מושתל עם התאמה היסטורית מושלמת.
מהם הסיבוכים של מחלה זו?
אי ספיקת כליות כרונית במקרים רבים היא כשלעצמה תוצאה של פתולוגיות ארוכות טווח הקיימות במטופל. סיבוכים ישירות מאי ספיקת כליות מתרחשים, ככלל, על רקע שלב חמור של המחלה. הסיבוכים השכיחים ביותר הם אי ספיקת לב, בין היתר יתכן התקף לב יחד עם יתר לחץ דם חמור.
לפתולוגיה זו יש גם השפעה מזיקה על פעילות מערכת העצבים. אז החולה מאוים בעוויתות יחד עם התפתחות של התמוטטות עצבים עד לדמנציה. במהלך טיפול בצורה של דיאליזה, פקקת היא לעתים קרובות מאוד אפשרי. אבל הסיבוך המסוכן ביותר הוא נמק כליות. חולים יכולים ליפול לתרדמת, כתוצאה מכך, חולים כאלה מתים לעתים קרובות.
תסמינים טרמינליים
השלב הטרמינל הוא השלב האחרון בהתפתחות הכשלכליות. זה גם נחשב לחמור ביותר ולמרבה הצער, חשוך מרפא. זה כרוך בכשל מוחלט של תפקוד בריא של כליה אחת או שתיהן בבת אחת. על רקע זה קצב הסינון הגלומרולרי יורד לערך מינימלי, למרות הטיפול המתמשך. אורמיה חמורה עלולה להתרחש, כאשר הגוף למעשה מרעיל את עצמו עם חומרי הפסולת שלו.
מצב זה מוביל להתפתחות נגעים של מערכת הלב וכלי הדם. טיפול מחוזק בדיאליזה לא רק מרפא, אלא גם פוצע. זה יכול לתמוך בתפקודים חיוניים, אבל זה יכול להוביל ליתר לחץ דם חמור, כמו גם אנמיה חמורה ופקקת. בשיטת טיפול זו, הפונקציות של מערכת העיכול מושפעות מאוד. לעתים קרובות, חולים מתים עקב פתולוגיות לב שמתגלות.
הטיפול תלוי בשלב של אי ספיקת כליות כרונית.
אי ספיקת כליות בילדים
אי ספיקת כליות כרונית בילדים היא תסמונת לא ספציפית המופיעה כתוצאה מירידה בתפקוד ההומיאוסטטי של הכליות, הנגרמת על ידי מחלתן המתקדמת הקשה.
השלבים של אי ספיקת כליות כרונית נבדלים גם על ידי קריאטינין בילדים.
לפי הסיווג הבינלאומי המקובל של פתולוגיות, מובחנים השלב הסופי של נזק לכליות, ביטויים לא מוגדרים ואחרים של מחלה זו בחולים צעירים. במדע, ישנם סיווגים רבים ושונים של אי ספיקת כליות, המבוססים על העקרונות הבאים: על הקריטריון של ריכוז קריאטינין,על קצב הסינון הגלומרולרי, על שלב הסימפטומים הקליניים, ובנוסף, על הפרעות בתפקוד צינורי.
באשר לאפידמיולוגיה של מחלה מסוכנת זו בילדים, לפי הסטטיסטיקה, משלושה עד חמישים ילדים מתוך מיליון מאובחנים עם אי ספיקת כליות. מדי שנה, ארבעה עד שישה ילדים מתוך מיליון מתחת לגיל חמש עשרה חייבים לקבל טיפול חלופי חובה עקב אי ספיקת כליות כרונית שלהם.
מה גורם לאי ספיקת כליות כרונית בילדים?
אי ספיקה כרונית של איבר זה בילדים עשויה להתבטא עקב השפעתם של גורמים כאלה:
- עקב ירידה מוקדמת בתפקוד הכליות.
- עקב מהלך מתקדם עגום של נפרופתיה.
- עקב חוסר היציבות הגוברת של ממברנות התא.
- עקב דיסמבריוגנזה בכליות.
- עקב השפעת סמים.
קבוצת הסיכון לפתח מחלה זו כוללת ילדים עם האבחנות הבאות:
- כאשר אובחן עם אורופתיה חמורה.
- על רקע דיסמבריוגנזה של הכליה ברקמות.
- לדלקת כליות תורשתית.
- על רקע של טובולופתיה או גרסאות טרשתיות של דלקת כליות.
בין היתר, הסיבות להתפתחות פתולוגיה מסוכנת כזו אצל ילד יכולות להיות מחלות נרכשות או מולדות. בין מולדיםפתולוגיות מבדילות בין נפרופתיה, מצטרפות למחלות מערכתיות יחד עם פיילונפריטיס, ובנוסף, גלומרולופתיה ספציפית כרונית או תת-חריפה. נפרופתיות שעלולות לגרום לאי ספיקת כליות כוללות polyarteritis nodosa יחד עם דלקת כלי דם דימומית, המתאפיינת במהלך תת חריף וכן הלאה. בין הפתולוגיות המולדות, המחלה המדוברת בילדים נגרמת לרוב על ידי המחלות הבאות:
- נוכחות של כליות פוליציסטיות או היפופלסטיות.
- Nephrocalcinosis יחד עם צורות מולדות של הידרונפרוזיס ועוד.
הטיפול תלוי בשלב ובמרפאה של אי ספיקת כליות כרונית.
שיטות טיפול CHF
תוכנית הטיפול היא כדלקמן:
- יש לטפל במחלה הבסיסית שגרמה לאורמיה.
- יש לשמור על המצב.
- תזונה בריאה מוצגת.
- צריכת הנוזלים צריכה להיות מספקת.
- יש לתקן חוסר איזון אלקטרוליטים.
- מבצע את המאבק נגד אזוטמיה.
- Correct acidosis.
- טיפול ביתר לחץ דם עורקי.
- יש לטפל באנמיה.
- היפטר מאוסטאודיסטרופיה אורמית.
- אל תכלול סיבוכים זיהומיים.
תפריט דיאטה ודוגמא
הכלל העיקרי של תזונה טיפולית למחלת כליות הוא להפחית ככל האפשר מלח ונוזל בתזונה. בנוסף, נדרש להפחיתתפריט את כמות המזון החלבון וכולל נוגדי חמצון טבעיים בתזונה.
להלן תפריט לדוגמה עבור CRF.
יום שני:
- ארוחת בוקר ראשונה: פודינג, מיץ פירות.
- ארוחת בוקר שנייה: גזר מגורר עם סוכר.
- ארוחת צהריים: מרק ירקות, בשר בקר מבושל.
- חטיף: מרק שושנים.
- ארוחת ערב: חביתת חלבון, תה.
יום שלישי:
- ארוחת בוקר ראשונה: דייסת שיבולת שועל עם חלב, סלט עם ירקות, מיץ פירות.
- ארוחת בוקר שנייה: פירות.
- ארוחת צהריים: בורשט, קציצות, קיסל.
- חטיף: מרק שושנים.
- ארוחת ערב: קדרת קוטג', סלט תפוחים וגזר, תה.
יום רביעי:
- ארוחת בוקר ראשונה: אומלט חלבון ביצה, סלט סלק עם תפוחים.
- ארוחת בוקר שנייה: פירות.
- ארוחת צהריים: בורשט, חזיר וירקות מבושלים, פירה, קומפוט.
- חטיף: מרק שושנים.
- ארוחת ערב: קציצות עוף, סלט כרוב עם תפוחים, תה.
יום חמישי:
- ארוחת בוקר ראשונה: דייסת שיבולת שועל, סלט ירקות, מיץ פירות.
- ארוחת בוקר שנייה: פירות.
- ארוחת צהריים: מרק תפוחי אדמה, סטרוגנוף בקר, תבשיל ירקות, ג'לי פירות יער.
- ארוחת ערב: תפוחי אדמה מבושלים עם שמנת חמוצה, לביבות תפוחים, תה.
שישי:
- ארוחת בוקר ראשונה: תבשיל תפוחים וגבינת קוטג', סלט גזר, מיץ פירות.
- ארוחת בוקר שנייה: פירות.
- ארוחת צהריים: מרק תפוחי אדמה, עוף מבושל, קומפוט.
- חטיף: מרק שושנים.
- ארוחת ערב: כופתאות עם גבינת קוטג', שזיפים מבושלים, תה עםחלב.
בשבת וראשון, אתה יכול לחזור על התפריט בכל ימות השבוע.
נכות
כדי לקבל נכות עם התפתחות המחלה הנדונה, יש צורך לעבור ועדה רפואית. נכון, חולה כזה מוכר כבעל יכולת רק אם נמצא אצלו לפחות השלב הראשוני או הסמוי של מחלה זו. במקרה זה, אדם עשוי להיות מסוגל לשרת את עצמו, יהיה לו רק נגע קל של האיברים הפנימיים ותסמינים לא מבוטאים. חולים כאלה, ככלל, מועברים לעבודה קלה, תוך שיבוץ קבוצת מוגבלות שלישית.
הקבוצה השנייה של נכות נקבעת עבור המטופל עם התפתחות השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית והפרות משמעותיות של מערכות ואיברים פנימיים. אך יחד עם זאת, אדם עדיין שומר על היכולת לעבוד, ובנוסף, לשרת את עצמו באופן עצמאי בחיי היומיום.
הקבוצה הראשונה ניתנת לאדם שיש לו שלב סופני חמור של פתולוגיה זו. בין היתר ניתן לפסוק זאת במקרה של פגיעה חמורה בגוף, ובנוסף על רקע השתלת כליה. בחיי היומיום, חולים כאלה בהחלט זקוקים לעזרת קרובי משפחה וקרובי משפחה.
כדי להגיש בקשה לנכות, על המטופלים לפנות לרופא לקבלת תוצאות מחקרים ובדיקות, ביניהן מוקדשת תשומת לב מיוחדת לפרמטרים ביוכימיים של דם, צילומי רנטגן של מערכת השלד ובדיקת אולטרסאונד של כליות. כתוצאה מכך יש לקבל את מסקנתו של הרופא המטפל.דוֹקטוֹר. עם המסמכים האלה, נשלח אדם להעביר את העמלה.
לאחר קביעת קבוצת הנכות, המטופל מקבל עבודה קלה, ובנוסף הסבה מקצועית לאחד המקצועות. לחלופין, אם לאדם יש שלב סופני, ניתן לקבוע טיפול ביתי מתאים, בין היתר, נערכת טיפול תומך או תוכנית שיקום.
יש לזכור שלעיתים קרובות אי ספיקת כליות אצל חולים מתפתחת בנוכחות סוכרת מסוגים שונים, ובנוסף, אצל אותם חולים הסובלים מאורוליתיאזיס או מיתר לחץ דם. קטגוריות כאלה של חולים צריכות להיבדק לעתים קרובות יותר על ידי רופאים, תוך נטילת תרופות שנקבעו על מנת למנוע סיבוך מסוכן כמו אי ספיקת כליות כרונית.
בדקנו את השלבים של אי ספיקת כליות כרונית על ידי קריאטינין. גם הדיאטה והתפריט תוארו.
