קטיעת גפיים נחשבת לאחד הניתוחים העתיקים ביותר בהיסטוריה של הרפואה. התיאורים הראשונים מתוארכים למאה הרביעית לפני הספירה. ה. עם זאת, חוסר היכולת לעצור דימום חמור, כמו גם חוסר הידע על קשירת כלי דם, ככלל, הובילו למוות. הומלץ לרופאים לחתוך את הגפה בתוך הרקמות המושפעות, זה שלל דימום קטלני, אך לא עצר את התפשטות הגנגרנה.
במאה הראשונה לספירה, Celsus Aulus Cornelius הציע גישה מהפכנית לאותה תקופה לביצוע פעולות כאלה, שכללה המלצות:
- לקצץ לפי רמת הרקמות הקיימות;
- קשירה מבודדת של כלי הגדם למניעת דימום;
- חיתוך חתיכת רזרבה של רקמה כדי לכסות את הגדם ללא מתח פתולוגי.
חשוב בשיפור שיטותכריתת גפיים בוצעה על ידי הכנסת שיטת הניתוח ללא דם, כאשר אסמארך יצרה את חוסם העורקים הגומי שעדיין משתמשים בו היום.
בעולם המודרני, סוכרת ופתולוגיות קרדיווסקולריות הן האינדיקציות המובילות לקטיעה.
קטיעת גפה היא קטיעה של איבר, או יותר נכון החלק המרוחק שלה, לאורך העצם, אבל זו תהיה טעות איומה להתייחס לזה כהסרה פשוטה של הקטע הפגוע. מונח זה מרמז על פעולות פלסטיות ומשחזרות שמטרתן להמשך שיקום מהיר ויעיל של המטופל.
ישנן אינדיקציות מסוימות לניתוח מסוג זה. שקול את הקריאות הללו ביתר פירוט.
אינדיקציות לקטיעת גפיים
- גנגרנה.
- נוכחות של מוקד של זיהום חמור המאיים על חיי המטופל (זיהום אנאירובי).
- איסכמיה בלתי הפיכה עם התכווצות שרירים.
- תסמונת דחיסה ממושכת.
- פציעת ריסוק טראומטית של הגפה עם פגיעה בכלים הראשיים ובעצבים, מתבצעת מה שנקרא כריתה טראומטית.
- מחיקת מחלות כלי דם המובילות לגנגרנה.
- חוסם עורקים הוחל במשך יותר משלוש שעות.
- כיבים נוירוטרופיים שכיחים.
- אוסטאומיאליטיס עם איום של נזק לאיברים פנימיים.
- שחפת נפוצה של רקמת עצם בגיל מבוגר.
- גידולי עצמות ממאירים ללא אפשרות להסרה מבודדתאח.
קביעת רמת כריתה
בחירת רמת כריתת הגפה תלויה במידת ההפרעות במחזור הדם באזור המנותח, נוכחות גנגרנה, הפרעות טרופיות, מצב הרקמות הסמוכות וחומרת התהליך הזיהומי ותסמונת הכאב.
אצל ילדים מנסים להשתמש באקסארטיקולציה (השחזה של החלק הפגוע בגובה המפרק), שאינה מפריעה להמשך הצמיחה של העצם.
בהתאם לדחיפות ההתערבות הכירורגית, ניתן להבחין בקטיעות גפיים:
- כריתת חירום שבוצעה במהלך מתן עזרה כירורגית ראשונה על מנת להסיר רקמות פגועות שאינן קיימות;
- פעולה דחופה עם קטיעה של מוקד השיכרון עם חוסר היעילות של שיטות טיפול שמרניות;
- קטיעה מתוכננת מבוצעת עבור נגעים ממאירים בעצמות, אוסטאומיאליטיס.
- כריתה מחדש כדי לתקן גדם שנכשל.
ישנן קטיעות מעגליות, אליפטיות וקטיעות טלאי. שקול את המינים האלה למטה.
קטיעות מעגליות
ההתוויות העיקריות לקטיעה, דהיינו קטיעת גיליוטינה (חד-שלבית מעגלית), הן גנגרנה גזים וכריתה של גפיים התלויות על שבר שלד-שריר. התערבות זו מתבצעת אך ורק עבור אינדיקציות חיוניות לשעת חירום. חיסרון משמעותי של טכניקה זו הוא יצירת גדם לא מתפקד וכריתת קטיעה חובה לאחר מכן על מנת להתאים את הגפה להמשך ההתקנה של התותבת.
היתרון של קטיעה זוהוא היעדר שינויים נמקיים בדש אפילו עם אספקת דם מופחתת.
בקטיעת גיליוטינה, העצם נחתכת באותה רמה כמו הרקמה הרכה.
איך מתבצעת הפעולה? קטיעה בשלב הראשון מורכבת מחתך של העור, שומן תת עורי ופשיה. קצה העור שנעקר הוא מדריך נוסף לאורך הקצה הזה. בשלב השני מנתחים את השרירים אל העצם וחותכים עוד את רקמת העצם. קצה העצם מכוסה על ידי העור והפאשיה.
סוג זה מומלץ לגפיים עם מסת שריר קטנה יחסית.
לאזורים עם מסת שריר גדולה, מומלצת קטיעה תלת-שלבית (קטיעה פשוטה וחרוט מעגלית לפי פירוגוב).
שני השלבים הראשונים של הניתוח דומים לקטיעה דו-שלבית. יתר על כן, לאחר הזזה של השרירים והרקמות השטחיות בכיוון הפרוקסימלי, השרירים מנותקים מחדש לאורך קצה העור הנסוג. בשל כך מנתחים שכבות שרירים עמוקות, מה שתורם להמשך היווצרותו של גדם בצורת חרוט.
שיתוף שיטות טלאים:
עבור דש יחיד (אורכו של דש אחד שווה לקוטר הגדם);
דש כפול (שני קרעים בגדלים שונים לפי סכום האורכים המרכיבים את קוטר האיבר הקטוע)
בעת יצירת גדם, יש לקחת בחשבון שהצלקת לא צריכה להיות על משטח העבודה. יש לעצב את הטלאים תוך מחשבה על יכולת נשיאת עומס.
קטיעות אוסטאופלסטיות
איךקטיעה של הגפיים התחתונות? תכונה ייחודית היא נוכחות של שבר עצם מכוסה פריוסטאום כחלק מהדש.
שיטת הקטיעה האוסטאופלסטית של הרגל התחתונה לפי פירוגוב זכתה להכרה עולמית בקשר לשיקום האנטומי המוצלח ביותר של תמיכת הקצה של הרגל המנותחת.
יתרונות השיטה:
- כאב פחות בולט של הגדם.
- נוכחות תמיכת הקצה של הגדם.
- שימור רגישות פרופריוספטיבית של שרירים וגידים.
שלבי פעולה
בעת הסרת הרגל התחתונה לפי פירוגוב עושים שני חתכים. לשם כך, משתמשים בסכין קטיעה. ראשית, מבוצעת דיסקציה רוחבית של הרקמות הרכות, חושפת את מפרק הקרסול, ולאחר מכן מבצעים חתך קשתי, העובר לאורך המשטח הגבי של כף הרגל. לאחר ההצטלבות של הרצועות הצדדיות מנתחים את הטלוס ומנסרים את עצמות הרגל התחתונה. החתך נסגר עם טלאי. יוצרים גדם.
פעולת Sharpe
ישנה שיטה נוספת שבה מבצעים קטיעה של הגפיים התחתונות.
בעת הסרת כף הרגל, ניתוח רקמות רכות מתבצע במרחק של כמה סנטימטרים מרוחק מהפלנגות הראשונות של עצמות מטטרסל. לאחר הכנת הפריוסטאום, מנסרים את עצמות המטטרסאלי ומחליקים את קצוות החיתוך במסור באמצעות חותכי חוט. החתך מכוסה כתם פלנטר.
בואו נסתכל על הסיבות העיקריות לקטיעה.
מיקרואנגיופתיה סוכרתית
פעולות המנתח תלויות בהיקף הנגע. לפי השכיחות של מוגלתינגעים נמקיים מחולקים לחמישה שלבים:
- נמק שטחי ללא מעורבות גידים.
- גנגרנה של האצבע המערבת את הפלנקס והגידים הראשונים.
- גנגרנה נרחבת של האצבעות, בשילוב עם גנגרנה של כף הרגל.
- נגע גנגרני של כל כף הרגל.
- מעורבות של הרגל התחתונה.
כאשר מאושפז חולה עם איסכמיה מוגלתית-נמקית, מתבצעת חירום ניקוי של המוקד, המורכב מפתיחת מורסות, ניקוז ליחה, כריתה מינימלית של החלק הפגוע של העצם והסרת רקמות מתות. לאחר כריתת רקמות שאינן קיימות, מומלץ לבצע פעולות להחזרת זרימת דם נאותה לאיבר הפגוע.
לאיסכמיה:
- מתבצעת התברואה של האח בדרגה הראשונה בלבד;
- התואר השני מרמז על קטיעה של האצבע הפגועה עם כריתה של הגידים המעורבים בתהליך;
- בדרגה השלישית מבצעים קטיעה חדה, משתמשים בסכין קטיעה מיוחדת;
- טיפול בדרגה הרביעית מורכב בכריתה בגובה הרגל התחתונה;
- בדרגה החמישית מבצעים קטיעה בגובה הירך.
עקיצת כפור באצבעות ובחלקי גוף אחרים
להבדיל:
הקפאה כללית (שינויים פתולוגיים באיברים וברקמות המתפתחים כתוצאה מהפרעות במחזור הדם ואיסכמיה מוחית נוספת עקב חשיפה ממושכת לטמפרטורות נמוכות);
צ'יל (מתבטא בתגובה דלקתית כרונית של העור בצורה של ציאנוטי-בורדוכתמים קשקשים עם גירוד חמור
ישנן ארבע מעלות:
התואר הראשון מלווה בשינויים הפיכים בעור: היפרמיה, נפיחות, גירוד, כאב וירידה בלתי מפורשת ברגישות. לאחר מספר ימים, האזורים הפגועים מתפוגגים.
הדרגה השנייה מאופיינת בהופעת שלפוחיות עם תכולה קלה, ירידה בולטת ברגישות, אולי זיהום עקב הפרעות טרופיות.
הדרגה השלישית מתבטאת בשינויים נמקיים ברקמות הרכות כתוצאה ממותם, נוצר קו תיחום (תיחום של רקמות מתות מרקמות בריאות עם רצועה של גרגירים), אזורים פגומים בגפה הם חנוטה, עם תוספת של צמחייה מיקרוביאלית, עלולה להתפתח גנגרנה רטובה.
בדרגה הרביעית, נמק רקמות מתפשט לעצם, הנוזל בשלפוחיות על העור הופך לשחור מעונן, העור כחלחל, רגישות הכאב נעלמת לחלוטין, האיבר הפגוע משחיר וחונט.
טיפול
- תואר ראשון. התחממות החולה, טיפול UHF, darsonval, איבר כוויות קור משופשף באלכוהול בוריק.
- תואר שני. הבועות נמצאות בעיבוד. לאחר פתיחתם מסירים את העור הפגוע, מורחים על הפצע תחבושת אלכוהול. מומלץ טיפול אנטיביוטי מערכתי.
- תואר שלישי. בועות מוסרות, רקמה מתה נכרת, תחבושת עם מי מלח היפרטוני מוחל. אנטיביוטיקה משמשת למניעת זיהום משני.
- תואר רביעי. כריתת צוואר(הסרה של רקמות לא-קיימא) מתבצעת 1 ס"מ מעל קו הנמק. קטיעה מתבצעת לאחר היווצרות גלד יבש.
Gangrene
גנגרנה יבשה היא תוצאה של הפרעה מתקדמת באיטיות באספקת הדם לרקמות, אופיינית לחולים עם טרשת עורקים ו-endarteritis obliterans.
שונה בהיעדר שיכרון כללי של הגוף, נוכחות של פיר תיחום ברור. במהלך הטיפול, ניתן להשתמש בטקטיקות מצפה.
משומש: תרופות המשפרות טרופיזם של רקמות, טיפול אנטיביוטי מערכתי. הפעולה מתבצעת לאחר היווצרות קו תיחום ברור.
גנגרנה רטובה מתרחשת כתוצאה מהפסקה חריפה של זרימת הדם (כוויות כפור באצבעות, פקקת, דחיסה של כלי הדם). הוא מאופיין בשכרות חמורה, היעדר קו תיחום ובצקת בולטת. קטיעה בגלל גנגרנה מתבצעת בדחיפות, ניהול צפוי אינו מקובל. לאחר טיפול גמילה מבוצע ניתוח. קו הקטיעה צריך להיות גבוה משמעותית מהגנגרנה (אם כף הרגל פגועה, מומלץ קטיעה בגובה הירך).
גנגרנת גז היא אינדיקציה מוחלטת לקטיעת גיליוטינה. ביטויים אופייניים: בצקת בולטת, מתקדמת במהירות, נוכחות גזים ברקמות ובשרירים, נמק וליחה עם המסת רקמות רכות. מבחינה ויזואלית, השרירים אפרפרים, עמומים, מתקמטים בקלות במישוש. העור סגול-כחלחל, עם לחץ, צריבה וחריקה נשמעת. המטופל מתלונן על בלתי נסבלכאב מתפרץ.
קריטריונים לעקביות הגדם ומוכנותו להמשך תותבות
לתפקוד מלא של התותב, האורך מהגדם למפרק חייב להיות גדול מקוטר. חשובה גם צורתו הפיזיולוגית (מתחדדת מעט כלפי מטה) וחוסר הכאב. נבדקת הניידות של המפרקים השמורים ושל צלקת העור (הניידות שלה וחוסר היצמדות לבסיס העצם).
סימנים של גדם מרושע
- פיזור הצלקת למשטח העבודה.
- עודף רקמה רכה.
- היעדר היצרות חרוטית של הגדם.
- היתוך של הצלקת עם רקמות, חוסר התנועה שלה.
- מיקום השריר גבוה מדי.
- מתח יתר של העור עם נסורת עצם.
- סטייה של מקטעי עצם במהלך כריתת עצמות מזווגות.
- גדם מחודד יתר על המידה.
רישום נכים
קטיעה של איבר היא פגם אנטומי, כתוצאה מכך מוקצית קבוצת מוגבלות ללא הגבלת זמן. אם רגל נקטעת, קבוצת מוגבלות מוקצית מיד.
הערכת דרגת אובדן פעילות תפקודית, מוגבלות ונכות, כמו גם שיוך נוסף של נכות, היא באחריות ועדת המומחים הרפואיים והשיקומיים.
בעת הקמת קבוצת מוגבלות, ההערכה היא:
- יכולת שירות עצמי.
- יכולת תנועה עצמאית.
- התאמה של התמצאות במרחב ובזמןבתנאי שאין פתולוגיה של פעילות נפשית (שמיעה וראייה מוערכים).
- פונקציות תקשורתיות, יכולת תנועות תנועות, כתיבה, קריאה וכו'.
- רמת השליטה בהתנהגות שלו (עמידה בסטנדרטים המשפטיים, המוסריים והאתיים של החברה).
- יכולת למידה, אפשרות להשיג מיומנויות חדשות, שליטה במקצועות אחרים.
- יכולת תעסוקה.
- הזדמנות להמשיך לעבוד במסגרת הפעילות המקצועית לאחר השיקום וכאשר נוצרים תנאים מיוחדים.
- פונקציונליות ושליטה בתותב.
קבוצה ראשונה
אינדיקציות להקצאה של הקבוצה הראשונה:
- קטיעה של שתי הרגליים בגובה הירך.
- היעדר ארבע אצבעות (כולל הפלנגות הראשונות) בשתי הידיים.
- קטיעה של הידיים.
קבוצה שנייה
- קטיעה של שלוש אצבעות (עם הפלנגות הראשונות) של שתי הידיים.
- הסר 1 ו-2 אצבעות.
- היעדר 4 אצבעות עם שימור הפלנגות הראשונות.
- קטיעת אצבעות ביד אחת עם גדם גבוה של היד השנייה.
- פעולה לפי שופרד ופירוגוב.
- כריתות גבוהות של רגל אחת, בשילוב עם היעדר אצבעות של יד אחת או עין.
- קטיעה של זרוע ועין אחת.
- פריקת ירך או כתף.
קבוצה שלישית
- קטיעות חד-צדדיות של אצבעות ללא הסרה של הפלנקס הראשון.
- כריתת אצבע דו-צדדית.
- קטיעה גבוהה של רגל או יד אחת.
- הסרה של שתי התחנות לאורךSharpe.
- ההבדל באורך הרגל הוא יותר מ-10 ס מ.
שיקום לאחר קטיעה
בנוסף לפגם האנטומי, קטיעה של איבר מובילה לטראומה פסיכולוגית קשה למטופל. המטופל סוגר על מחשבות על נחיתות שלו בעיני החברה, מאמין שחייו הסתיימו.
הצלחתם של תותבות נוספות נקבעת לא רק על ידי עמידה בזמנים של הניתוח, רמת הקטיעה והמשך טיפול נכון בגדם.
ביום ה-3-4 לאחר הקטיעה מתחילה מניעה של התכווצויות כפיפה ותנועות גדם. לאחר הסרת התפרים, מומלץ אימון פעיל של שרירי הגדם. חודש לאחר מכן, הם מתחילים לנסות את התותבת הראשונה.
המטרה החשובה ביותר של אמצעי שיקום היא לייצב את המצב הפסיכולוגי של המטופל ולגבש יחס הולם כלפי תותבות.
פעילויות נוספות כוללות:
- ללמוד להשתמש בתותבת;
- ערכת אימונים להפעלת התותבת והכללתה בסטריאוטיפ המוטורי הכללי;
- נורמליזציה של תיאום תנועות, שימוש בתותבות טיפוליות ואימוניות.
- אמצעי שיקום חברתי, הסתגלות המטופל לחיים עם תותב;
- פיתוח תכנית שיקום פרטנית, הסבה והעסקה נוספת (לקבוצות 2 ו-3).
במקרה של כאבי פנטום באיבר קטוע, מומלצים חסימת נובוקאין, היפנוזה ומפגשי פסיכותרפיה. אם אין שיפור, ניתן לבצע ניתוח.התערבויות עם כריתה של העצב הפגוע.
