דימום מורחבים של הוושט הוא סיבוך מסוכן שעלול להתפתח במספר מחלות בכבד ובמערכת העיכול העליונה. פתולוגיה זו מאופיינת בדימום רב לתוך לומן האיברים הפנימיים. מצב זה מתפתח, ככלל, במהירות ומגיב בצורה גרועה מאוד לטיפול שמרני. כדי למנוע התפתחות של פתולוגיה זו, חשוב ביותר לברר מה מעורר אותה, אילו תסמינים היא באה לידי ביטוי וכיצד לעזור לחולה עם דימום מדליות בוושט.
תיאור המחלה
בין הסיבוכים של תסמונת יתר לחץ דם פורטלי, לרוב מאובחן דימום מהוורידים המורחבים של הוושט. לפי ICD-10 (קוד (I85.0)) פתולוגיה זו שייכת לקטגוריית המחלות של מערכת הדם.
אם כבר מדברים על מנגנון התפתחות הדימום, קודם כל, צריך להזכיר קפיצה חדהלחץ בתוך וריד השער או הפרעות דימום. לפעמים דימום מורחבים של הוושט (ב-ICD-10 המחלה מסווגת בסעיף המשנה "מחלות של ורידים, כלי לימפה ובלוטות לימפה, לא מסווגים במקום אחר") נחשב לביטוי הקליני הראשון של יתר לחץ דם פורטלי. דימום מתפתח לעיתים קרובות בילדות בחולים שכבר נותחו עקב כלי דם מוגדלים בוושט.
סיבה לפיתוח
פתולוגיה יכולה להיות תוצאה של מספר מחלות של מערכת העיכול, החל ממחלות המשפיעות ישירות על הוושט ודרכי העיכול וכלה בבעיות בכבד. אגב, הפרעות בתפקוד הבלוטה הנגרמות מהנזק הנגיפי או הרעיל שלה הן הגורם השכיח ביותר לדימום מהוורידים המורחבים של הוושט. שחמת ופתולוגיות כבד כרוניות אחרות מאופיינות בקיפאון פורטלי של דם ודליות. תוצאה טבעית של התקדמות מחלות כאלה היא התרחבות מקלעת הוורידים השטחית בחלק התחתון של הוושט. מכיוון שכלי הדם ממוקמים קרוב מאוד לקרום הרירי, ישירות מתחתיו, הם יכולים בקלות להיפצע ולהפוך למקור לדימום עז. במקרים מסוימים, הדרך היחידה לעצור דימום היא באמצעות ניתוח.
בין הגורמים המקומיים המעוררים את התפתחות הסיבוך הזה, ראוי לציין אפילו פרקים חסרי משמעות לכאורהנזק לממברנה הרירית של הוושט. אלה כוללים:
- reflux esophagitis;
- וושט של בארט;
- גידולים ממאירים (במיוחד לעתים קרובות קרצינומה של תאי קשקש או אדנוקרצינומה).
בנוסף לסיבות אלו, דימום יכול להתרחש כתוצאה מטראומה על פני השטח של דפנות הוושט עם גוף זר, כמו גם כוויות של הקרום הרירי או חשיפה לחומרים רעילים. דיברטיקול של הוושט ובקע סרעפתי חנוק הופכים לפעמים לגורמים סבירים להתפתחות דימום.
לקטגוריה נפרדת של גורמים לדימום מדליות של הוושט כוללים טעויות רפואיות. נזק לחלק זה של מערכת העיכול מתרחש במהלך הליכי אבחון והליכים כירורגיים רשלניים.
סימנים עיקריים של דימום כרוני
הסיכון לדימום נמוך יחסית, ולכן פתולוגיה זו נדירה ביותר. אך יחד עם זאת, אין לבלבל בין דימום מהוורידים המורחבים של הוושט לבין דימום כרוני שנגרם על ידי פגיעה קלה בקרום הרירי. דימום כזה הוא בעל אופי קבוע חוזר ומתבטא בתסמונת האנמית המכונה, המאופיינת ב:
- עייפות פיזית ונפשית מהירה;
- חיוורון של העור והריריות;
- התקפי כאב ראש;
- סחרחורת.
תסמינים אלו ואחרים של אנמיה צריכים להיות הבסיס למתן בדיקת דם קלינית, על פי התוצאותשכל מומחה יגלה רמות מופחתות של תאי דם אדומים והמוגלובין. הם יהיו הסיבה לאבחון יסודי יותר. לעיתים רחוקות, דימום יכול לגרום לנחירות במהלך ההריון.
תסמינים של דימום חריף
סוגי דימום מורחבים של הוושט ב-ICD-10 אינם מחולקים לכרוני ולאקוטי. יתר על כן, האחרון הוא אינטנסיבי, הוא מאופיין בתסביך סימפטומים נפרד. התסמין העיקרי של דימום חריף מוורידים מורחבים של הוושט הוא המטמזיס. המסות הבוקעות מחלל הפה הן בצבע אדום עז ללא קרישי דם, מה שמעיד על דימום מסיבי שנגרם כתוצאה מנזק או ניקוב של דפנות האיבר.
לשם השוואה, בדימום כרוני מדליות של הוושט עם נפח קטן, הצבע והעקביות של הקיא מזכירים טחון קפה עקב הפיכת המוגלובין בהשפעת חומצה הידרוכלורית. במקרה זה, ההקאה מקבלת גוון דובדבן, נצפים בהם קרישים.
תסמין שכיח נוסף הוא שינויים בצואה. עם חדירת דם קבועה למעיים, הצואה הופכת למלנה, כך שהצואה דומה למסה שחורה, נוזלית למחצה, דמוית זפת. כיסא כזה נצפה לא מיד לאחר הדימום, אלא זמן מה לאחר הקרע של הכלים, אשר מוסבר על ידי פרק הזמן המקביל למעבר הדם דרך מערכת העיכול לפי הטבעת. ברוב המקרים לדימום חריףמדליות ורידים של הוושט (לפי ICD-10 קוד I85.0), חולים מפתחים כאב בחלק התחתון של החזה או החלק האפיגסטרי העליון של הבטן.
בדיקת חולים עם חשד לדימום
אם למטופל יש היסטוריה של מחלות שעלולות לעורר דימום מוורידי הוושט (שחמת כבד, מחלות מערכת העיכול, הפטיטיס, מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, כיב), על הרופא לשאול בפירוט על מקור זה סיבוך של החולה או קרוביו, גורם להופעת תסמינים האופייניים לפתולוגיה, בין אם קדמו להם הרמת משקולות, שימוש בתרופות.
אינפורמטיבי והדרך הקלה ביותר לאשר דימום כרוני היא בדיקת דם קלאסית, המאפשרת לקבוע את הרמה המופחתת של המוגלובין בדם ואת כדוריות הדם האדומות החסרות. בנוסף, אם יש קשיים בביצוע אבחנה, מומלץ לחולה ללמוד הפרשות לדם סמוי, במיוחד אם החולה מתלונן על שינויים ספציפיים בצואה.
אנדוסקופיה של לומן הוושט מסוגלת לשים קץ ולקבוע את האבחנה בדיוק מוחלט. הליך אבחון זה מאפשר לזהות חזותית את עובדת הדימום בוושט, לקבוע את מקור זרימת הדם ולבנות טקטיקות טיפול נוספות. בחירת הטכניקה הטיפולית תהיה תלויה במידה רבה בנפח ובאופי הנגע, בשפע של איבוד הדם, שכןאנחנו מדברים על מצב חירום ומסכן חיים של החולה. עם דימום מהוורידים המורחבים של הוושט, אין לעכב את הטיפול.
טיפול שמרני
במקרים לא פשוטים, טיפולים לא רדיקליים יעילים מאוד. בעת קביעת האבחנה, מתבצע עירוי של דם טרי טרי, תואם בקבוצה וב-Rh-שיוך. עירוי מתבצע דרך הווריד התת-שפתי. נפח הדם המוזרק נקבע על פי רווחתו הכללית של המטופל, רמת ההמוגלובין והאריתרוציטים, כמו גם מדדי ההמטוקריט ולחץ הדם. כמות הדם המינימלית לעירוי היא 200-250 מ ל, אך במקרה של דימום חמור מדליות של הוושט, שאינו מפסיק, עלול החולה לקבל יותר מ-1.5 ליטר דם במהלך היום הראשון. בנוסף, בהכרח מוזרקים פלזמה, Vikasol, Pituitrin. בנוסף, הם יכולים לרשום תרופות המכילות חומצה אמינוקפרואית, להתקין ספוג המוסטטי.
אכילה דרך הפה במהלך תקופת הטיפול אינה מקובלת. עד להפסקת הדימום, רושמים למטופל תרופות מיוחדות למתן פרנטרלי. בנוסף, חשוב לחדש את מאזן הנוזלים, האלקטרוליטים, המלחים והוויטמינים בגופו. עירוי התרופות מתבצע באיטיות, כי עקב עומס יתר חד של מיטת כלי הדם, עלול להתפתח דימום חוזר. על מנת למנוע תסמונת היפרתרמית, מקוררים תמיסות טיפוליות לטמפרטורה של 32-33 מעלות צלזיוס, ומניחים קומפרס קרח על האזור האפיגסטרי.
טיפול מעקב
דימום מדליות של הוושט מצריך מינוי של תרופות אנטיבקטריאליות ותרופות אחרות שיעזרו להתמודד עם השיכרון הכללי של הגוף. באנמיה חמורה, המאיימת על התפתחות היפוקסיה, מתאימים למטופל צנתרים לאף כדי לספק חמצן לח.
במקרה של דימום מסובך בלתי נסבל, תכשירים סטרואידים (Dexamethasone, Prednisolone) כלולים בתוכנית הטיפולית. אם מתפתח יתר לחץ דם פורטלי בתוך הכליות, אז על מנת לפתח אי ספיקה, רושמים תמיסה של "חומצה גלוטמית" בריכוז של אחוז אחד.
אם הטיפול בוצע בזמן, מצבו של המטופל יתחיל להשתפר בהתמדה לאחר 6-8 שעות: התייצבות הדופק, לחץ דם נצפה, כאבים בחזה החזה ובבטן העליונה נעלמים. למרות הפסקת הדימום מהוורידים המורחבים של הוושט, אי אפשר לסרב להמשך טיפול. מערכת הטפטוף מוסרת רק 24-36 שעות לאחר ההתקף האחרון של המטמזיס.
המטופל אינו מפסיק עירויים של דם וויטמינים עד שרמת ההמוגלובין מתייצבת. מהלך התרופות האנטיבקטריאליות מסתיים ביום ה-7-10, אפילו מוקדם יותר הם מפסיקים לקחת תרופות הורמונליות. ברגע שמצבו הכללי של המטופל חוזר לקדמותו, נקבעות לו בדיקות דם חוזרות לפרמטרים ביוכימיים, ספלנופורטוגרפיה וטונומטריה. על פי תוצאות האבחון בדינמיקה של החלמה, זה מקובלהחלטה על בחירת שיטת טיפול נוספת.
דיאטה
במהלך השבוע הראשון מהרגע שבו מותר למטופל לאכול מזון דרך הפה, ניתן להאכיל את המטופל רק במזון נוזלי. בימים הראשונים, אתה יכול לשתות קפיר קר או חלב. אתה צריך להיות זהיר מאוד בעת הכנסת מזונות חדשים לתזונה שלך. רק ביום הרביעי מותר פירה נוזלי, סולת, מרק עוף.
מהיום השמיני, הדיאטה הורחבה משמעותית, כעת התפריט של המטופל יכול לכלול בשר רזה קצוץ או מאודה, דייסת אורז או כוסמת, ירקות מבושלים.
Surgery
במקביל לטיפול שמרני, הרופא מחליט פעמים רבות לנסות לעצור באופן מכני את הדימום, אשר מושג על ידי החדרת בדיקה חסימתית של Blackmore לוושט. בזמן שהמכשיר נמצא בוושט, רושמים למטופל תרופות הרגעה ומשככי כאבים. אם הדימום לא פסק במהלך הגישוש, עולה השאלה של ניתוח דחוף.
בחירת שיטת ההתערבות תלויה ברווחתו הכללית של המטופל, וכן האם האדם כבר עבר ניתוח ליתר לחץ דם פורטלי. עבור מטופלים שעברו כריתת טחול קודמת עם יצירת אנסטומוזות איברים, הניתוח מצטמצם לקשירת דליות או החלק הלבבי של הקיבה. מטרת הניתוח היא להפחית את הלחץ בוריד השער על ידי הפחתת זרימת הדם אלכלים מורחבים של הוושט.
טכניקת קשירת ורידי הוושט
שיטה זו משמשת לא רק כדי לחסל שטפי דם, אלא גם כדי למנוע אותם בעתיד. המטופל נוקט עמדה בצד ימין לצורך כריתת חזה בחלל הבין-צלעי השביעי השמאלי. המניפולציה מתבצעת בהרדמה כללית. כאשר פותחים את חלל הצדר, הריאה מזיזה כלפי מעלה, לאחר מכן פותחים את הצדר המדיאסטינאלי ומוציאים את הוושט במקטע התחתון שלו ב-6-8 ס מ ומתחתיו מניחים מחזיקי גומי.
השלב הבא במהלך הניתוח הוא ניתוח ושט אורכי באזור 5-6 ס מ. קשרים גדולים של ורידים נראים בבירור בלומן של האיבר ובשכבה התת-רירית. מניחים עליהם תפר מתפתל בדוגמת דמקה, ואת פצע הוושט סוגרים בתפרים דו-שוריים בשכבות. המנתח גם תופר את הצדר המדיאסטינאלי, ולאחר מכן מרחיבים את הריאה בעזרת המכשיר ותופרים את פצע החזה.
לפעולה זו יש הרבה חסרונות, שכן בזמן תפירת קשרי דליות קיים סיכון גבוה לדקירות של כלי הדם ולהתפתחות דימום חמור. בנוסף, תהליך כריתת הוושט עצמו מסובך לעיתים קרובות על ידי זיהום של המדיאסטינום, התפתחות של דלקת פלאוריטיס מוגלתית או מדיסטןיטיס.
מניעת הישנות
כדי למנוע אפיזודות חוזרות של דימום בוושט ולהפחית את זרימת הדם לוורידים שהשתנו, מתבצעת פעולת הטאנר. מניעת דימום מדליות של הוושטמורכב מהבהב של הוורידים של האזור הקדם-קורדיאלי מבלי לפתוח את לומן הקיבה. למניפולציה כזו יש השפעה חיובית על תוצאת הניתוח, שחשובה במיוחד הן לדימום מורכב ללא הפסקה והן לדימום כרוני.
