בטרמינולוגיה רפואית, המושג "הלם" מתייחס לרמה קריטית של מיקרו-סירקולציה בגוף האדם, שבה יכולת כלי הדם בכללותה אינה תואמת את כמות הדם במחזור הדם.
בין הסיבות למצב זה עשויה להיות אובדן חריף של דם - יציאתו הפתאומית המיידית מעבר לגבולות מיטת כלי הדם. הלם כזה, המופיע עקב איבוד דם חריף פתולוגי של יותר מ-1-1.5% ממשקל הגוף, נקרא דימום או היפו-וולמי.
אי ספיקת איברים מרובים ואספקת דם מופחתת לאיברים הנלווים למצב זה מתבטאים קלינית כטכיקרדיה, לחץ דם נמוך וחיוורון של הריריות והאפידרמיס.
סיבות
הגורמים להלם דימומי באובדן חריף מחולקים לשלוש קבוצות דימומים עיקריות:
- פוסט טראומטי;
- ספונטני;
- פוסט-ניתוח.
מצב הנקרא לעתים קרובות במיילדות, פועל כאחד מגורמי המוות העיקריים של אישה. ככלל, הם מובילים לזה:
- placenta previa או היפרדות מוקדמת;
- דימום לאחר לידה;
- אטוניה ויתר לחץ דם ברחם;
- פציעות מיילדות בדרכי המין והרחם;
- הריון מחוץ לרחם;
- מוות עובר בתוך הרחם;
- תסחיף מי שפיר בכלי הדם.
גורמים נוספים
בנוסף, הלם דימומי יכול להיגרם על ידי מחלות אונקולוגיות ותהליכי אלח דם, המעוררים נמק נרחב של רקמות ושחיקה של דופן כלי הדם.
חשיבות לא קטנה בהופעת הפתולוגיה המתוארת היא קצב איבוד הדם. אם הדימום איטי, מנגנוני פיצוי מופעלים, ולכן הפרעות המודינמיות מופיעות בהדרגה ואינן מובילות לתוצאות משמעותיות. ועם איבוד מהיר של דם (גם אם נפחו קטן), הדבר מוביל לפגמים המודינמיים חמורים המסתיימים בהלם דימומי.
תסמינים
לאבחון הלם דימומי בהתבסס על הערכה של הסימנים הקליניים העיקריים:
- על מצב הנפש של המטופל;
- צבע של עור וקרום רירי גלויים;
- קצב נשימה;
- ערך ומצב הדופק;
- רמות לחץ ורידי וסיסטולי;
- כמות השתן, כלומר כמות השתן המופרשת.
למרות המשמעות של ההערכהאינדיקטורים, זה מאוד קצר רואי ומסוכן להסתמך רק על הרגשות הסובייקטיביים של המטופל. סימנים משמעותיים קלינית מופיעים בעיקר כבר בשלב השני ללא פיצוי של הלם דימומי במיילדות, והמשמעותי שבהם הוא ירידה שיטתית בלחץ הדם, המעידה על דלדול מנגנוני הפיצוי של החולה.
קביעת מידת איבוד הדם
כדי לבצע ביעילות ובצורה טיפול בהלם דימומי, חשוב מאוד לקבוע את מידת איבוד הדם בזמן ומדויק. מבין הסיווגים הקיימים כיום, נעשה שימוש נרחב ביותר בפועל:
- דרגה קלה (איבוד דם מ-10 עד 20% מנפח הדם), שאינו עולה על ליטר אחד.
- דרגה בינונית (איבוד דם מ-20 עד 30%) - עד ליטר וחצי.
- קשה (כארבעים אחוז איבוד דם), מגיע לשני ליטר.
- איבוד דם מסיבי או חמור ביותר - יותר מ-40% מנפח הדם אובד, כלומר יותר משני ליטר.
במקרים מסוימים, עם איבוד דם אינטנסיבי, מתפתחים פגמים בלתי הפיכים בהומאוסטזיס, שאינם מתוקנים אפילו על ידי מילוי מיידי של נפח הדם.
זנים של איבוד דם
איך מסווג דימום בהלם דימומי? רופאים מאמינים שהסוגים הבאים של אובדן דם עלולים להיות קטלניים:
- הפסד לאורך היום100% מהסכום הכולל שלה.
- הפסד מעל 3 שעות 50%.
- הפסד מיידי של 25%.
- איבוד דם מאולץ עד 150 מ"ל לדקה.
Assessing
כדי לקבוע את חומרת ההלם הדימומי ואובדן הדם, נעשה שימוש בהערכה מקיפה של פרמטרים המודינמיים, פרא-קליניים וקליניים. חשיבות רבה היא לחישוב מדד ההלם אלגובר, המוגדר כמנה כתוצאה מחלוקת קצב הלב בלחץ הסיסטולי.
מדד ההלם הוא בדרך כלל פחות מאחד. בהתאם לחומרת ההלם ורמת איבוד הדם, זה יכול להיות מדד בטווח:
- 1-1, 1 - מתאים לדרגה מתונה;
- 1, 5 - תואר בינוני;
- 2 - כבד;
- 2, 5 - חמור ביותר.
בנוסף לאינדקס אלגובר, ניתן לחשב את נפח הדם האבוד על ידי מדידת לחץ ורידי ועורקי מרכזי, ניטור משתן לפי שעה ודקה, תכולת ההמוגלובין בדם, וגם בירור הפרופורציה עם ערך ההמטוקריט, כלומר, המסה הספציפית של תאי דם אדומים בנפח הדם הכולל.
איבוד דם קל מסומן על ידי התסמינים הבאים:
- דופק מתחת ל-100 פעימות לדקה.
- יובש, חיוורון וטמפרטורה נמוכה של העור.
- הערך של המטוקריט הוא בטווח של 38-32%.
- לחץ ורידי מרכזי - שלושה עד שישה מילימטריםעמודת מים, תפוקת שתן מעל שלושים מיליליטר.
איבוד דם בינוני בולט עוד יותר:
- דופק מוגבר עד 120 פעימות לדקה.
- חרדה ותסיסה, הופעה של חולה חולה בזיעה קרה.
- ירידה ב-CVP לשלושה עד ארבעה סנטימטרים של עמודת מים.
- ירידה בהמטוקריט בתוך 22-30%.
- תפוקת שתן מתחת לשלושים מיליליטר.
איבוד דם חמור מאופיין באופן הבא:
- טכיקרדיה מעל 120 פעימות לדקה.
- לחץ דם נמוך מ-70 מ"מ כספית, לחץ ורידי פחות מ-3 מ"מ H2O.
- מתבטא חיוורון עור, המלווה בזיעה דביקה, חוסר שתן (אנוריה).
- המטוקריט פחות מ-22% והמוגלובין פחות מ-70 גרם לליטר.
בואו נשקול את השלבים של הלם דימומי במיילדות.
דרגות חומרה
מידת הביטוי של התמונה הקלינית של מצב זה נקבעת לפי כמות איבוד הדם ומתחלקת בהתאם לכך באופן הבא:
- first (קל);
- שניה (אמצע);
- third (כבד);
- רביעי (קשה מאוד).
במטופל עם הלם דימום מדרגה ראשונה, איבוד הדם הוא לא יותר מ-15% מהנפח בכללותו. בשלב זה, המטופלים הם מגע, התודעה שלהם נשמרת. חיוורון של ריריות ועורמלווה בדופק תכוף יותר (מגיע ל-100 פעימות), יתר לחץ דם עורקי נמוך ואוליגוריה, כלומר ירידה בכמות השתן המיוצרת.
סימני הלם מדרגה שנייה הם, בנוסף לאלו המפורטים, הזעה גבוהה, חרדה, אקרוציאנוזה, כלומר ציאנוזה של האצבעות והשפתיים. יש עלייה בדופק ל-120 פעימות, הנשימה בתדירות של עד 20 לדקה, לחץ הדם יורד, האוליגוריה עולה. המחסור ב-CC גדל ל-30%.
בדרגה השלישית של הלם דימומי, איבוד הדם מגיע לארבעים אחוז. המטופלים מבולבלים, השיש והחיוורון של העור בולטים בצורה חזקה, קצב הדופק הוא יותר מ-130. בחולים במצב זה, נצפים אוליגוריה וקוצר נשימה (עד שלושים נשימות בדקה), לחץ סיסטולי עורקי נמוך מ- 60 מילימטר כספית.
השלב הרביעי של הלם דימומי מאופיין בחוסר CK מעל 40%, כמו גם דיכוי של תפקודים חשובים לחיים: אין הכרה, דופק ולחץ ורידי. בנוסף, לחולים יש נשימה רדודה, אנוריה וארפלקסיה.
מנגנונים המשפיעים על חומרת ההלם
תהליכים פתולוגיים בהתפתחות הלם דימומי בבני אדם מבוססים על ירידה פתאומית בנפח הדם שמסתובב בכלי הדם. ירידה בחלקי הדם הנפלטים מהלב גורמת באופן רפלקסיבי לעווית כלי דם באיברים שונים, כולל אלו החשובים לחיים, כגון המוח, הריאות והלב.
דילול דם (המולדת דם),המתרחשת עקב מעבר של נוזל אל תוך כלי הדם מהרקמות, משנה את תכונות הדם הריאולוגיות (הצטברות אריתרוציטים) וגורמת לעווית קבועה של עורקים, הגורמת לפגמים בלתי הפיכים במיקרו-סירקולציה באיברים וברקמות.
שינויים קטסטרופליים בתהליכים מיקרו-מחזוריים המתרחשים לאחר משבר של מקרו-סירקולציה הם בלתי הפיכים, מסכני חיים עבור המטופל.
טיפול חירום בהלם דימומי
המטרה העיקרית של הליכי חירום היא למצוא את המקור לאובדן הדם ולחסל אותו, שלעתים קרובות דורש התערבות כירורגית. כדי לעצור את הדימום לזמן מה, השתמש בתחבושת, חוסם עורקים או דימום אנדוסקופי. השלב הבא, שמבטל הלם ומציל את חיי המטופל, הוא חידוש מיידי של כמות הדם במחזור הדם.
העזרה בהלם דימומי צריכה להיות מיידית.
קצב עירוי
קצב עירוי התמיסות לווריד צריך להיות גבוה ב-20% לפחות משיעור איבוד הדם. כדי לקבוע זאת, נעשה שימוש באינדיקטורים כגון קצב לב, CVP ולחץ דם. אמצעים דחופים כוללים גם צנתור של כלי דם גדולים, המספק גישה אמינה לזרם הדם ואת מהירות ההשפעות הנדרשת.
בשלב הסופני משתמשים בעירויים לעורק. אמצעי חירום חשובים הם גם: אוורור מכני, שאיפת חמצן באמצעות מסכה, טיפול בחולה (חימום),הרדמה נכונה.
טיפול בהלם דימום
לאחר הפסקת דימום וצנתור ורידים, לטיפול אינטנסיבי יש את המטרות הבאות:
- ביטול היפובולמיה, כמו גם מילוי כמות CK.
- הבטחת תפוקת לב ומיקרו-סירקולציה נכונים.
- ניקוי רעלים.
- שיקום של אינדיקטורים קודמים של קיבולת דם מעביר חמצן ואוסמולריות.
- מניעת הצטברות תאי דם אדומים (DIC).
- איזון מחדש ושמירה על משתן.
כדי להגיע אליהם ניתן היתרון בטיפול בעירוי:
- תמיסות HES (עד ליטר וחצי ליום) ונורמליזציה של לחץ הדם האונקוטי;
- תמיסות תוך ורידי קריסטלואידיות עד שני ליטר עד שלחץ הדם יחזור לקדמותו;
- תמיסות קולואידיות (דקסטרנים וג'לטינים) ביחס של 1:1 לנפח העירוי בכללותו;
- מסכת אריתרוציטים ותחליפי דם אחרים עם צפייה ב-CVP לדרגת המטוקריט בטווח של 32-30%;
- שימוש בדם תורם;
- מינונים מרביים של גלוקוקורטיקוסטרואידים.
trental.
המלצות להלם דימומי צריךיש לשמור בקפדנות.
סיבוכים
בצורת הלם, תסמונת רפרפוזיה, DIC, אסיסטולה, תרדמת, איסכמיה של שריר הלב, פרפור חדרים עלולים להתרחש. לאחר מספר שנים עלולות להתפתח מחלות אנדוקריניות ופתולוגיות כרוניות של איברים פנימיים, מה שמוביל לנכות.
