מקודד כ-K98.1 ב-ICD 10, שלשול הקשור לאנטיביוטיקה (AAD) הוא הפרעת צואה שאינה קשורה לזיהום או לגורמים אחרים. קדם למצב זה שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. אומרים ששלשול מתרחש אם צואה רופפת נצפית שלוש פעמים יומיים ברציפות או לעתים קרובות יותר. לפעמים ABP מתקבע זמן מה לאחר סיום הקורס הטיפולי - עד שמונה שבועות.
תצוגה כללית
מוצפן על ידי הסמלים K98.1 ב-ICD, שלשול הקשור לאנטיביוטיקה במקרים נדירים יכול להתפתח על רקע זיהום, אך מוסבר לעתים קרובות יותר על ידי ההשפעה הישירה של תרופות על תנועתיות המעיים או השפעה עקיפה. בנוסף, לתרופות יש השפעה חזקה על חלקים שונים של מערכת העיכול, מה שעלול לגרום גם לצואה פתולוגית לא נוצרת. דוגמה טובה היא מקרולידים, בעלי אפקט דמוי מוטילין. מהלך הטיפול בתרופות עם ceftriaxone יכוללגרום לתסמונת בוצה. ביטויים של מצב פתולוגי בצורה זו של ההפרעה נעלמים מעצמם זמן מה לאחר הפסקת התרופה. אין צורך בתוכנית ספציפית לתיקון מצבו של המטופל.
K98.1 - קוד ICD 10 עבור שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה, כלומר, הפרעות בצואה עקב מהלך טיפולי של תרופות אנטי-מיקרוביאליות. כפי שניתן לראות מנתונים קליניים וסטטיסטיקות רפואיות, כמעט 37% מהמטופלים שנאלצים ליטול תרופות בקבוצה זו חווים ביטויים של AAD, הנרשם בהיסטוריה הרפואית האישית שלהם. התדירות המצוינת היא אומדן מינימלי לסובלים מהפרעות במערכת העיכול, אך יש מומחים המשוכנעים שהבעיה נפוצה הרבה יותר. הערכה לא לגמרי מדויקת של מספר המקרים קשורה להערכה סובלנית של ביטויים - הן החולים והן הרופאים אינם תופסים את התופעה כפתולוגיה. זה אופייני במיוחד אם ההפרה של הצואה נצפתה בצורה קלה או בינונית בחומרתה.
צורות וניואנסים
קוד ה-ICD לשלשול הקשור לאנטיביוטיקה K98.1 כולל מספר צורות קליניות של המצב הפתולוגי. לאחרונה נעשה שימוש נרחב במערכת סיווג, הכוללת הערכת ביטויים. יש AAD ללא סימני קוליטיס, AA קוליטיס ופסאודו-ממברנות. כאשר נגוע בצורות מסוימות של קלוסטרידיום, AAD מסווג ללא סימנים לקוליטיס, ויש גם שלושה סוגים שלו: fulminant, pseudomembranous וצורה ללא פסאודו-ממברנות.
עד 20% מכל המקרים נובעים מ- Clostridiumמינים קשים. הקוד K98.1 המשמש ב-ICD עבור שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה כולל גם מקרים אחרים, המהווים (במצטבר) כ-80% מכלל החולים. אלה הם מצבים שבהם הפרה של הצואה קשורה לצורות אחרות של clostridium, microflora פטרייתי, cocci, סלמונלה, klebsiella. האחרון, כפי שנקבע, גורם לרוב למצב פתולוגי של דימום סגמנטלי של מערכת העיכול.
אבחון וסיווג
בשנת 2009, מומחים למחלות זיהומיות, מיקרוביולוגים, חברי האיגוד האירופי של רופאים, פרסמו המלצות קליניות שרלוונטיות לשלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה. נפח מרשים של עבודה מדעית הוקדש בעיקר לצורות הנפוצות ביותר של מיקרופלורה - Clostridium difficile. נשקלו בעיות של אבחון וטיפול במקרים כאלה. המומחים הקדישו תשומת לב מיוחדת להערכת חומרת מצבו של המטופל, לגיבוש הפרוגנוזה. שנה לאחר מכן, אפידמיולוגים אמריקאים פרסמו המלצות מעשיות לניטור, טיפול בחולים עם AAD, שבהם שולטת צורה זו של מיקרופלורה.
הדחיפות של בעיית השלשולים לאחר אנטיביוטיקה במבוגרים וילדים קשורה לחוסר ידע מספיק בנושא. בפרט, לסוג צורת החיים הפתולוגית שהוזכרה לעיל, זוהה רק לאחרונה זן חדש, המתאפיין בייצור פעיל משמעותית יותר של רכיבים רעילים בהשוואה לאלה המוכרים קודם לכן. ההפרש מגיע ל-23 פעמים. זיהום בזן זה גורםAAD חמור. בין החומרים שנוצרים על ידי המיקרופלורה נמצא רעלן בינארי. האמצעים שננקטו עד כה לא אפשרו להבהיר איזו השפעה יש לחומר הזה על אדם. תכונה ספציפית של הסוג שזוהה היא עמידות מוגברת לפלורוקינולונים. מכאן, הרופאים הסיקו שהשימוש בפלורוקינולונים עשוי להיות אחד הגורמים המעוררים ל-AAD.
ניואנסים וביטויים
דיסבקטריוזיס הקשורה לאנטיביוטיקה, AAD יכול להתפתח בצורות שונות. לחלק מהחולים יש שלשול קל שחולף במהירות. אחרים מאובחנים עם קוליטיס קשה, הקשורה לסכנת מוות. באחוז השולט של המקרים, הביטוי מתבטא בהחלשת ההפרשות, ביטויים חלשים של קוליטיס. אין תסמינים כלליים. הכיסא קורה עד ארבע פעמים ביום, מלווה בכאב בינוני, דמוי התכווצויות, בבטן. הטמפרטורה נשארת תקינה. במישוש ניתן לקבוע רגישות יתר, אך לא תמיד. גם היווצרות גזים פעילה יותר מהרגיל, אבל ההבדל ממצב בריא אינו גדול במיוחד.
שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה בילדים ומבוגרים אינו מתבטא כסמנים של דלקת במערכת הדם. הסימפטומים בדרך כלל מוקלים על ידי נטילת תרופות ספציפיות, ביטול מהלך של סוכנים אנטי מיקרוביאליים. כדי לשפר במהירות את המצב, מומלץ להשתמש בפרוביוטיקה, תרופות נגד שלשולים. רופאים קבעו במדויק: מצב זה קשור לחוסר איזון בהרכב המיקרופלורה של המעי,תפקוד לקוי של חיידקים מועילים. אין ריבוי של צורות חיים מיקרוסקופיות פתולוגיות.
מופעים: לפעמים קשה יותר
הטיפול בשלשול לאחר אנטיביוטיקה שונה באופן משמעותי אם הביטויים הקליניים של AAD הקשורים ל- Clostridium difficile במקרה של קוליטיס מעוררים דאגה. ניתן לחשוד במצב כזה בהפרשה חזקה, בעלת ריח לא נעים, שבה ניכרים תכלילים ריריים. הכיסא שופע. יציאות מלוות בטנסמוס. המטופל מודאג מכאבים, הדומים להתכווצויות, בבטן. במישוש, אזור זה רך, אזורים מסוימים מגיבים ברגישות מוגברת (מעי הגס). הקשבה מאפשרת לקבוע: הרעשים במעיים הם יותר מהרגיל.
אם שלשול לאחר נטילת אנטיביוטיקה קשור לצורת החיים שצוינה, לחולה יש חום (מצב של חומרה בינונית). יש התייבשות כללית של הגוף, החולה מרגיש חולה, מקיא. בדיקת דם מראה לויקוציטוזיס לא משמעותי גם אם אין ביטויים אופייניים של שלשול. קוליטיס ממוקמת לרוב בצד ימין של המעי הגס, מעידה על עצמה עם מוקדי כאב, עלייה בתכולת הלויקוציטים בדם ומצב חום. השלשול קל או חסר.
וריאנטים ומקרים
לפעמים שלשול לאחר נטילת אנטיביוטיקה הוא חמור. מגה-קולון רעיל מלווה בצואה נדירה. בפרקטיקה הקלינית ידועים מקרים של הערכה לא מספקת של התקדמות כזו במצבו של החולה - לפעמים הרופאים (והמטופלים עצמם) לוקחים סימפטום כסימן לשיפור. במקביל, בגזים נשמרים במערכת המעי, אזור הצפק מגורה, האדם עם חום, מחקרים מגלים התפשטות של המעי הגס. מחקר מפורט של מצבו של המטופל עוזר לזהות תפליט בצפק, אגן קטן. במערכת הדם נוצרת רמה מוגברת של לויקוציטים, וריכוז האלבומינים, להיפך, נמוך מהנורמה. בנוסף, מתגלה היפובולמיה. ביטויים אלה הם תמונה קלינית טיפוסית.
אם שלשול הקשור לאנטיביוטיקה מתקדם בצורה זו, יש להפנות את המטופל לצילום רנטגן. בהרעלת מגה-קולון, המעי הגס מתרחב. מחקר עוזר לזהות פנאומטוזיס במעיים. לאחר CT ניתן לקבוע עיבוי דופן המעי, היצרות לומן, דחיסה של מבנים שומניים המקיפים את המעי וכן מיימת. המצב חמור למדי, ולכן יש להימנע מהידרדרות לרמה זו של שלשול לאחר אנטיביוטיקה. מה לעשות אם ההתקדמות בכל זאת הגיעה לשלב זה, רופאים מוסמכים יודעים: לחולה מוצג ניתוח דחוף. עם זאת, כפי שניתן לראות מהפרקטיקה הרפואית, האחוז השולט של החולים מתמודד עם סיבוכים קשים למדי, השלכות שליליות של ההתערבות. שיעור תמותה מוגבר.
בעיה: מקרים טיפוסיים
אם שלשולים הקשורים לאנטיביוטיקה הוסברו בעיקר בצורות בטוחות יחסית של מיקרופלורה פתולוגית, לאחרונה הזן המסוכן ביותר של קלוסטרידיה, BI/NAPI, הפך לשכיח יותר. לעתים קרובות יותררוב ההתפרצויות של סוג זה של AAD נצפות בבתי חולים, שבהם חולים נאלצים לעבור קורסים ארוכים של טיפול אנטי-מיקרוביאלי. AADs כאלה הם הרבה יותר חמורים מסוגים וצורות אחרות של פתולוגיה.
בדרך כלל, הסימפטומים מתחילים להופיע ביום החמישי לאחר תחילת התוכנית האנטי-מיקרוביאלית, לפעמים זה לוקח פי שניים יותר זמן לפני הביטויים העיקריים. מקרים בודדים של תסמיני AAD ידועים כבר ביום השני של נטילת התרופות, אך ישנן גם גרסאות מאוחרות, כאשר הביטויים הראשונים התרחשו בשבוע העשירי לאחר סיום מהלך הטיפול האנטיביוטי.
BI/NAPI: AMA מתון
שלשול מסוג זה הקשור לאנטיביוטיקה מתבטא בירידה בתפקוד של המעי הדק ובזיהום של איבר זה. העיכול הבטן של המזון נחלש, תסיסה, ריקבון בהשתתפות חיידקים הופכים פעילים יותר. החומציות של התוכן של מערכת המעיים יורדת, וכתוצאה מכך מתבלבלת פעילות הליפאז. למטופל יש סטאטוריה, תרכובות סבון ומבנים שומניים נוצרים במערכת המעיים. חומרי ויטמין מסיסים בשומן נספגים הרבה יותר גרוע, מה שמעורר polyhypovitaminosis אנדוגני.
מכיוון שתהליכי ספיחה ועיכול במעי הדק מופרעים, שלשול הקשור לאנטיביוטיקה גורם להיווצרות גזים פעילים ולחוסר איזון בתנועתיות המעי, וכתוצאה מכך לקומפלקס תסמונת דיספפסיה מתמשך. ייצור פעיל מדי של חומצות אורגניות עקב תגובות המופעלות על ידי המיקרופלורה מוביל לעלייה באוסמולריות של מערכת העיכול האובססיבית.ההשלכות של התופעה הן נפיחות בבטן, גזים, שלשולים, כאב מתפרץ, המגיע בהתקפים. Dysbiosis מעורר רמה גבוהה של חדירות של מחסום המעי, אשר יוזמת תגובה אלרגית של הגוף. התפתחות מוגזמת של מיקרופלורה במעי הדק עלולה לגרום להיחלשות הפונקציונליות של חלקים אחרים של מערכת העיכול, כתוצאה מכך - לחץ מוגבר, תריסריון, IBS, חסימה פסאודו. אפשר להתחיל תהליכים דלקתיים עקב זיהום ממושך, דקוונגגציה. דלקת מעיים או תריסריון נרשמה בכרטיס המטופל.
שקול מתמשך
שלשול הקשור לאנטיביוטיקה הקשור ל- Clostridium difficile אינו מצריך טיפול אם הוא קל. אין צורך לתקן את מצבו של המטופל במידה והכאבים מתונים, ועשיית הצרכים מתקבעת עד ארבע פעמים ביום, בעוד שאין תסמינים כלליים, מחקרי מעבדה מראים כי אין שינויים משמעותיים. אם מצב זה מתפתח בבית, חל איסור מוחלט להשתמש בתרופות אנטיבקטריאליות כדי להיפטר מ-AAD.
ככלל, שלשול חולף לחלוטין מעצמו כאשר המטופל מסיים את המהלך הטיפולי שגרם לו. במקרים מסוימים, רופא עשוי להמליץ על נטילת פרוביוטיקה. ללא המלצה רפואית אין להשתמש בתרופות, כדי לא לעורר הידרדרות במצב.
BI/NAPI: AAD חמור
במקרים מסוימים, AAD ממשיך לפי תרחיש שלילי יותר, קוליטיס מתפתחת. יש שניים עיקרייםצורות: עם פסאודו-ממברנות ובלעדיהם. ללא פסאודו-ממברנות, התהליך הוא בדרך כלל מערכתי. AAD מתבטא כמצב של חום, הרעלה כללית של הגוף וכאבי בטן. החולה בחילה ומקיא. צואה תכופה, מימית. ניתן לרוקן עד עשרים פעמים ביום. יש התייבשות.
קוליטיס פסאודוממברני מופיעה בתחילה עם תסמינים דומים. קולונוסקופיה מגלה פסאודוממברנות. במהלך קופרוסקופיה ניתן לזהות אריתרוציטים וליקוציטים. הבדיקה לאיתור דם סמוי באחוז השולט של המקרים נותנת תוצאה חיובית. לפעמים יש hematochezia.
הגרסה החמורה ביותר של המצב הפתולוגי היא קוליטיס פולמיננטי. מופיע בכ-3% מהחולים. המצב עלול לגרום לחסימת מעיים, מגה-קולון על רקע הרעלה, ניקוב מעי, דלקת בחלל הבטן, הרעלת דם. ניתן לחשוד בקוליטיס פולמיננטית אם החולה סובל מכאב בהיר ומוגדר היטב בבטן ונפיחות בבטן. קוליטיס מלווה בהתייבשות, חום, יתר לחץ דם, דיכאון תודעה או תסיסה. רעלן A, שנוצר על ידי מיקרופלורה פתולוגית, מרעיל ישירות את מערכת העצבים המרכזית, מה שעלול לגרום לאנצפלופתיה חמורה.
פיתוח מקרה: תשומת לב לניואנסים
כאשר ניתן לראות ביטויים של AAD, המצביעים על גירוי של רקמות הצפק. אולי מתח שרירים באזורים מסוימים. תופעות כאלה הן הבסיס לרמז על ניקוב מעי. במחקרי מעבדה, ניתן לקבוע עלייהריכוז הלויקוציטים בדם, אזוטמיה.
חסימת מערכת העיכול, מגה-קולון רעיל, שהמצב יכול להתקדם אליו, מביאה לצואה בתדירות נמוכה יותר. לפעמים קוליטיס מתבטאת בתסמונת בטן בצורה חריפה, אך אינה מלווה בשלשול. זה אפשרי גם עם מגה-קולון על רקע הרעלת הגוף.
לא תמיד תבנית
AAD לא טיפוסי עשוי להתפתח. עם צורה זו של המחלה, החולה סובל מקוליטיס, שלמות ובריאות המעי הדק מופרעת. יש אובדן של מבני חלבון, אנטרופתיה. ניטור מצבו של המטופל מאפשר לך לזהות תסמינים מחוץ למעיים.
הבהרה
לתסמינים של AAD, קוליטיס, כולל מקרים חשודים הקשורים לזנים החדשים והמסוכנים ביותר של Clostridium, יש לקחת היסטוריה רפואית. אם אדם השתמש בתרופות אנטי-מיקרוביאליות בחודשיים האחרונים, יש להניח שהסבירות ל-AAD גבוהה משמעותית מהממוצע. באבחנה מבדלת, יש צורך לקבוע את הניואנסים של מהלך המקרה. חשוב לקחת דגימות של צואה, דם, שתן לבדיקה ולערוך אבחון מעבדתי. יש צורך לבדוק את העובדה של זיהום clostridial. AAD מסומן על ידי חוסר באלבומין, אזוטמיה, תכולת לויקוציטים - 15-16 אלף למ"מ מ"ק.
אם יש חשד לקוליטיס, קודם כל, יש צורך לעשות צילום רנטגן, להעריך את מצב איברי הבטן. האבחנה מאושרת על ידי זיהוי של ניקוב, megacolon, pneumatosis, ileus. CT עשוי להראות עובי מוגברדפנות מעיים באזורים נפרדים, מיימת. לעתים רחוקות יותר מזוהים מחיקה, ניקוב מעי.
שיטת האבחון המדויקת והמהירה ביותר היא ניתוח צואה עבור נוכחות פתוגנים. לשם כך מבוצעים מחקרים לזיהוי התוכן של רעלן A. נעשה שימוש באנזימים אימונולוגיים. הדיוק והרגישות של מערכות בדיקה מודרניות מוערכים בממוצע של 75-85%. פותחו שיטות לגילוי רעלים A, B בו-זמנית. גישה זו נחשבת מדויקת יותר.
אנדוסקופ להבהרת המצב
מחקר זה הוא זהיר ביותר אם יש סיבה להאמין ששלשול הקשור לאנטיביוטיקה שהתקדם לקוליטיס זקוק לטיפול. עם התקדמות כזו, ההליך נחשב מסוכן, שכן הוא מגביר את הסבירות של ניקוב מעיים. במידה רבה יותר, זה אופייני למקרים חמורים.
אם התפתחה קוליטיס פסאודוממברנית, קולונוסקופיה מוכרת כדרך האמינה ביותר לאשר סופית את האבחנה. בהתחשב בסיכונים הגבוהים הכרוכים באירוע כזה, הבדיקה מתבצעת רק במקרה בו יש צורך לקבוע את האבחנה במהירות רבה ובדיוק מירבי, וכן במקרה של ileus. יש צורך בקולונוסקופיה כדי להבדיל את המצב ולהוציא מכלל מצבים פתולוגיים אחרים של מערכת המעיים המאיימים על חיי המטופל.
מה לעשות?
מיטב הרופאים יודעים איך לטפל בשלשולים לאחר אנטיביוטיקה. האחוז השולט של האנשים מתמודד עם צורה קלה של AAD, לכן, צורה ספציפיתטיפול אינו נדרש. הסימפטומים נעלמים מעצמם עם השלמת הקורס האנטי-מיקרוביאלי. לפעמים טיפול סימפטומטי נקבע כדי למנוע התייבשות, לתקן את איזון האלקטרוליטים בגוף. אם התסמינים מרמזים על קוליטיס, נרשמים אנטיביוטיקה.
בגיבוש המלצות כיצד לטפל בשלשול לאחר אנטיביוטיקה תוך כדי נשיאת Clostridium difficile ללא תסמינים אופייניים, רופאי האיחוד האמריקאי הגיעו למסקנה שאין צורך לתת לחולה תרופות כדי לתקן את המצב באופן ספציפי. באופן כללי, הם מסיימים את המהלך האנטיבקטריאלי ואינם משתמשים באמצעים למניעת פעילות הפרשה, תנועתיות מעיים - הם יכולים לעורר רבייה פעילה של מיקרופלורה פתולוגית.
הטיפול העיקרי הוא שימוש בפרוביוטיקה, כלומר מיקרואורגניזמים חיים המחזירים את האיזון של המיקרופלורה במערכת המעי. מדובר בחיידקים שונים: לקטו-, ביפידו-, מקלות, קוקי, תרביות פטרייתיות. מספר מדענים משוכנעים שניתן להשתמש בפרוביוטיקה כדי למנוע AAD. שאלה זו פתוחה כעת, מחקרים רבים מתבצעים כדי לאשש את ההשערה או להפריכה.
