הידרדרות הראייה ביתר לחץ דם היא תופעה משנית. זה קשור לשינויים בכלי הדם. מידת הפגיעה באיברי הראייה יכולה להיות שונה ומתבטאת בצורה של בצקת בפטמת עצב הראייה, שטפי דם, ניתוק, נמק של הרשתית ותהליכים ניווניים נוספים. העיניים, יחד עם הכליות, המוח וכלי הדם, הם איברי המטרה המושפעים ביותר מיתר לחץ דם.
העיניים הן מראה של פתולוגיות קרדיווסקולריות
לפי מומחים שונים, אצל 50-95% מהמטופלים נצפה שינוי ביום העין ביתר לחץ דם. בדיקות תקופתיות על ידי רופא עיניים הן אחד מסוגי מחקרי האבחון החובה לחולים כאלה. בקרה על מצב איברי המטרה מתבצעת למטרות כגון:
- קביעת הפרוגנוזה של יתר לחץ דם עורקי (AH);
- שליטה על מהלך המחלה והידרדרות בראייה;
- הערכת יעילות ובטיחותטכניקות טיפוליות.
בהמלצות בינלאומיות מודרניות לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, מתעדכנת ומפותחת כל הזמן מערכת קריטריונים המאפיינת את הסיכון ומידת הנזק לאיברים שונים ביתר לחץ דם. יש חשיבות מיוחדת לשינויים בקרקעית העין של יתר לחץ דם בשלבים ההתחלתיים של מחלה זו, שכן ההידרדרות היא לרוב אסימפטומטית.
אספקת הדם לעצב הראייה שבתוך המסלול היא דרך עורקי הריסי האחוריים. הווריד המרכזי ברשתית מספק זרימת דם ברשתית. הפרה של זרימת הדם בהשפעת גורמים שליליים מובילה להידרדרות בחילוף החומרים ברשתית ובעצב הראייה.
Classification
שינוי בפונדוס ביתר לחץ דם עובר מספר שלבים (סיווג קית-ווגנר):
- הצטמצמות קלה של כלי דם קטנים ועורקים מפוזרים או מקטעים. ללא יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה).
- התכווצות כלי דם חזקה יותר, עקירה של ורידי הרשתית לשכבותיה העמוקות יותר, היווצרות דיקוסציות עם עורקים עקב הלחץ של דפנות העורקים.
- פגיעה ברשתית כתוצאה מהפרעות חמורות בכלי הדם (בצקות שלה, שטפי דם קטנים וגדולים, הופעת מוקדים חסרי דם כגון "כתמי כותנה"). מצבו הכללי של המטופל מאופיין בפגיעה בפעילות הלב וכלייתית, יתר לחץ דם גבוה.
- הידרדרות או אובדן ראייה מוחלט עקב היצרות חמורה של העורקים והעורקים, נפיחות של הרשתית והדיסק האופטיעצב (ON), הופעת יציאות מוצקות סביבו. מצב חמור של המטופל.
סיווג זה הוצע לראשונה בשנת 1939 והוא כיום הנפוץ ביותר בפרקטיקה הרפואית. יחד עם זאת, הוכח כי מצב כלי הקרקע ביתר לחץ דם הוא פרמטר פרוגנוסטי לתוצאה קטלנית בחולים עם יתר לחץ דם. החסרונות של סיווג זה כוללים קשיים בקביעת השלב הראשוני של הפגיעה ברשתית (רטינופתיה), היעדר קשר ברור בין השלבים לחומרת יתר לחץ הדם. סימנים מסוימים עשויים להתפתח באופן לא עקבי, מה שקשור למאפיינים האישיים של אספקת הדם לאיברי הראייה.
התרחשות של רטינופתיה
שינויים בפונדוס תחת לחץ נובעים מהמנגנונים הבאים:
- היצרות לטווח קצר של כלי דם קטנים בשלב הראשוני כתוצאה מהפעלת מנגנון הוויסות האוטומטי של זרימת הדם. עלייה במהירות הדם כתוצאה מעלייה בלחץ. שינוי בתנגודת כלי הדם כתוצאה מיכולת ההסתגלות של הגוף לשמור על זרימת דם יציבה.
- עיבוי של השכבה הפנימית של העורקים והוורידים עקב עלייה כרונית בלחץ כלי הדם, ניאופלזמה פעילה של סיבי שריר חלק והרס של חלבון פיברילרי. היצרות כללית של עורקים קטנים.
- עם הצמיחה של תהליכי הרס, מולקולות גדולות חודרות מכלי הדם לתוך הרשתית, מוותתאים של רקמת שריר חלקה והשכבה המצפה את העורקים. אספקת הדם לרשתית החמירה משמעותית.
Diagnosis
בדיקת קרקעית העין ליתר לחץ דם מתבצעת בשתי שיטות עיקריות:
- אופטלמוסקופיה - בדיקה עם אופטלמוסקופ, הנכללת באבחון הסטנדרטי של רופא עיניים
- אנגיוגרפיה פלואורסצין. לפני ההליך מוזרק לוריד חומר מיוחד, נתרן פלואורססאין. לאחר מכן מבוצעת סדרת צילומים תוך כדי הקרנה במקור אור, וכתוצאה מכך מתחילה תרכובת זו לפלוט גלים אלקטרומגנטיים. בדרך כלל, הצבע אינו חודר מעבר לדופן כלי הדם. אם יש פגמים, הם נראים בתמונה. משך ההליך הוא כחצי שעה.
באנשים מבוגרים מעל גיל 65, תסמונת יתר לחץ דם עלולה להיות מאובחנת בצורה שגויה שכן שטפי דם ברשתית וזליגת נוזלים דרך כלי הדם נובעים לרוב מסיבות אחרות. על פי נתונים מסוימים, האבחנה של יתר לחץ דם, המבוססת על תוצאות בדיקת עיניים, נכונה רק עבור 70% מהחולים. בשלב המאוחר של המחלה, היעדר שינויים ספציפיים בכלי הרשתית נצפה רק ב-5-10% מהחולים.
אבחון דיפרנציאלי במהלך מחקר קרקעית העין בלחץ דם גבוה מתבצע עם פתולוגיות כגון:
- סוכרת;
- השלכות של חשיפה לקרינה;
- חסימה של לומן הוורידים ועורק הצוואר (תסמונת איסכמית עינית);
- מחלות של רקמת החיבור.
סימן המפתח לרטינופתיה יתר לחץ דם הוא שינוי בלחץ הדם.
תיאור של הפונדוס בלחץ דם גבוה
ברפואת עיניים ישנם 2 סוגי שינויים בקרקעית הקרקע - עם ובלי רטינופתיה. במקרה הראשון, נצפות טרנספורמציות ראשוניות של רשת כלי הדם, לעורקים עדיין יש מסלול ישיר, אבל הקירות שלהם כבר הופכים צפופים ולוחצים על הוורידים, ומפחיתים את הלומן שלהם. עם מצב ארוך טווח, מתרחשת רטינופתיה, המסובכת על ידי שטפי דם והפרשות פליטות מעורקים קטנים.
התהליכים הפתולוגיים הבאים מתרחשים בקרקעית העין עם יתר לחץ דם:
- אנגיופתיה;
- טרשת עורקים;
- רטינו- ונוירורטינופתיה.
חולים עם לחץ דם גבוה עלולים לפתח אוטם ברשתית, מה שמוביל לליקוי ראייה קבוע. המשטח הפנימי של העין נראה בדרך כלל כך:
תמונה של קרקעית העין בלחץ דם גבוה, בהתאם לאופי הנגעים, מוצגת להלן.
שינויים בכלי דם
בחלק התחתון של העין בולטים 2 עצים כלי דם: עורקי ורידי, המתאפיינים במספר פרמטרים:
- expressiveness;
- הסניף והתכונות שלו;
- יחס בין קטרים (יחס עורקי-ורידי תקיןהוא 2:3; עם יתר לחץ דם הוא יורד);
- בעייתיות של סניפים;
- רפלקס אור.
עם יתר לחץ דם, העורקים הופכים לעתים קרובות פחות "בהירים", דפוס כלי הדם הופך גרוע יותר (אותה תופעה נצפית עם קוצר ראייה). זה נובע מירידה בעוצמת זרימת הדם. עם העלייה בגיל, גם העץ העורקי נראה פחות מורגש בגלל התעבות דופן כלי הדם. הוורידים, לעומת זאת, מקבלים צבע כהה יותר ומוצגים בצורה טובה יותר. בחלק מהחולים עם גמישות כלי דם טובה, שפע נצפה הן בעץ העורקי והן בעץ הוורידי.
הצרה של העורקים במהלך מחקר קרקעית העין בלחץ דם גבוה, נצפתה רק במחצית מהחולים. הוא עשוי לכלול את התכונות הבאות:
- אסימטריה עורקית בעין ימין ושמאל;
- חתך רוחב לא אחיד של עורק אחד בצורה של שרשרת של קטעים מהדקים ומורחבים;
- שנה רק סניפים בודדים.
בשלבים הראשוניים של יתר לחץ דם, הדבר נובע מהתכווצות לא אחידה של כלי דם באזורים שונים, ובתקופת השינויים הטרשתיים, כאשר רקמות תפקודיות מוחלפות ברקמת חיבור, הדבר נובע מהתעבות מקומית של קירות כלי. יתר לחץ דם ממושך מוביל להיפוקסיה כרונית של הרשתית, הפרעה בתפקודיה, ניוון חלבוני.
מיצוב הדדי
אחד התסמינים השכיחים של אנגיופתיה הוא הפרה של ההסתעפות והסידור הרגילים של כלי הדם בפונדוס עם יתר לחץ דם. באדם בריא העורקים מחולקים לשנייםענפים שווים שמתפצלים בזווית חדה. בחולים עם יתר לחץ דם זווית זו מוגברת (סימן ל"קרני שוורים"). זה מתרחש עקב פעימות דופק מוגברות של הדם. עלייה בזווית הסטייה תורמת להאטה בזרימת הדם באזור זה, מה שמוביל להשלכות השליליות הבאות:
- שינויים טרשתיים;
- חסימה של כלי דם;
- הרס של דופן העורק עקב מתיחה רוחבית ואורכית.
אחד הסימנים האבחוניים החשובים והשכיחים ביותר של הפרעות קרקעית העין בלחץ דם גבוה הוא דיבור של עורקים וורידים, הנקרא סימפטום Gunn-Salus. עם זאת, תופעה זו אופיינית גם לטרשת עורקים ללא יתר לחץ דם.
במקרה זה, כלי הדם הוורידים נלחצים. תופעה זו מתפתחת בשלושה שלבים:
- היצרות קוטר הווריד מתחת לעורק;
- סחיטת הכלי ועקירתו עמוק לתוך הרשתית;
- דחיסה ורידית מלאה, ללא הדמיה של כלי הדם.
טרשת עורקים ברשתית
תסמינים אופייניים של נגעים ברשתית ביתר לחץ דם הקשורים לטרשת עורקים ברשתית הם כדלקמן:
- הופעת פסים בהירים העוברים לאורך הכלים (ברפואת העיניים הם נקראים "מקרים"). תופעה זו קשורה לעיבוי של דופן כלי הדם ולהידרדרות בשקיפותו.
- רפלקס רחב ופחות בהיר בכלי עורקים.
- תסמונת של "חוט נחושת" (גוון צהוב, מזוהה בעיקר על ענפים גדולים) ו"חוט כסף" (זוהר לבן בוהק, המופיע לרוב בעורקים קטנים, שקוטרם אינו עולה על 50 מיקרון).
הופעת רפלקס אור לאורך הכלים מוסברת על ידי שינויים טרשתיים בהם, הספגה של דפנותיהם באקסודאט וכן משקעים של חומרים דמויי שומן. הכלים בו זמנית הופכים חיוורים ונראים ריקים.
דימומים
דימומים בקרקעית העין עם יתר לחץ דם מופיעים מהסיבות הבאות:
- דליפה של תאי דם דרך מחסום כלי דם שבור;
- קרע של מפרצת (מקום שבו דופן העורק נמתח ובולט) עקב לחץ דם גבוה;
- microthrombosis.
לרוב הם מופיעים ליד הדיסק האופטי בצורה של משיכות מכוונות רדיאלית, "לשונות של להבה" ופסים. באזור המרכזי של הרשתית, שטפי הדם ממוקמים גם באופן רדיאלי לפריפריה. פחות שכיח, שטפי דם נוצרים בשכבת סיבי העצבים בצורה של כתמים.
Exudates
סימן נוסף לשינויים שליליים בקרקעית העין ביתר לחץ דם הם יציאות של צבע אפור-לבן, עקביות רכה ורפויה, המזכירה צמר גפן. הם מתפתחים במהירות במשך מספר ימים, אך אינם מתמזגים זה עם זה. בבסיסן, תצורות אלו מייצגות אוטם של השכבהסיבי עצב, הנובעים מהידרדרות זרימת הדם בכלי הדם. ישנה הפרה של הקשר בין גוף הנוירון לקצה שלו. סיבי עצב מתנפחים ואז קורסים. תהליכים נמקיים אלה אופייניים גם לפתולוגיות אחרות:
- רטינופתיה סוכרתית;
- חסימה של לומן של הווריד המרכזי ברשתית על ידי פקקת;
- congestive ONH, או נפיחות של דיסק העין בהיעדר דלקת, הנובעת מהאטה בזרימת הנוזלים מגלגל העין למוח (מצב זה יכול להתרחש כאשר לחץ תוך גולגולתי משתנה).
מבנה של exudates מוצקים ברשתית כולל שומנים, חלבונים במשקל מולקולרי גבוה, שאריות של תאים ומקרופאגים. תצורות אלה יכולות להיות בצורות ובגדלים שונים. המראה שלהם קשור לחדירת פלזמת הדם דרך דפנות כלי הדם הקטנים ולניוון הרקמות הסובבות. הפרשות עשויות להיפתר באופן ספונטני תוך מספר חודשים אם יש מגמה של שיפור.
היווצרות בצקת
הופעת בצקת ברשתית ודיסק אופטי בקרקעית העין עם יתר לחץ דם מעידה על מהלך ממאיר של יתר לחץ דם. הצטברות של נוזל בצקתי עקב פגיעה באספקת הדם מובילה לעלייה בתכולת החלבון. כתוצאה מכך, הרשתית הופכת אטומה.
בצקת של עצב הראייה יכולה להיות בצורות שונות - החל מתונה ועד להתפתחות של תסמונת ONH congestive עם שטפי דם, יציאות באזור המרכזי של הרשתית ומוקדי אוטם מקומי.
סדרת הסימנים של אנגיופתיה שתוארו לעיל, בצקות, שטפי דם ויציאות הם תמונה אופיינית של נוירורטינופתיה יתר לחץ דם (נגעים לא דלקתיים ברשתית ובעצב הראייה). בשלב המאוחר שלו, נצפה הרס בלתי הפיך של גוף הזגוגית.
פונקציות ויזואליות
אחד הסימנים הסובייקטיביים הראשונים ליתר לחץ דם הוא הסתגלות לקויה של הראייה בחושך. במקרים נדירים יותר, החולה עשוי להבחין שחדות הראייה התדרדרה. הסיבה לכך היא שטפי דם ונפיחות בחלק המרכזי של הרשתית. מחקר אינסטרומנטלי מראה גם את השינויים הבאים המתרחשים בקרקעית העין עם יתר לחץ דם:
- הצרת שדות ראייה;
- הזזה של קווים התואמים לאזורים ברשתית עם אותה רגישות לאור;
- הרחבת ה"נקודה העיוורת", אזור ברשתית שאינו רגיש לקרני אור (נקודת היציאה של עצב הראייה);
- scotomas - אזורים בשדה הראייה שבהם הוא נחלש או נעדר לחלוטין.
הירידה בחדות הראייה ברטינופתיה בשלב הראשון והשני בדרך כלל אינה משמעותית. בשלבים האחרונים היא בולטת יותר בגלל בצקת ברשתית והיפרדותה. הסכנה של מחלות עיניים כסיבוכים של יתר לחץ דם נעוצה בעובדה שכאשר תהליכים שליליים הופכים בולטים למטופל, אז תיקון ראייה כירורגי לרוב אינו יעיל.
Prevention
מניעה וכיוונים עיקריים של טיפול בעיניים ביתר לחץ דם קשורים לטיפול במחלה הבסיסית. תיקון לחץאפילו בשלבים מתקדמים, עשוי לשפר את חדות הראייה (לרוב עם אובדן ראייה שיורי).
ישנם 2 סוגי מניעה:
- ראשי. הוא מיועד לאנשים בריאים הנמצאים בסיכון להופעת יתר לחץ דם (נטייה תורשתית, אורח חיים בישיבה, עומס יתר פיזי ורגשי תכוף, שתייה ועישון, מחלת כליות, השמנת יתר, נשים לאחר גיל המעבר). אם קיים לפחות אחד מגורמי הסיכון, גם אם הלחץ אינו עולה על ערכים נורמליים, מומלץ להתחיל באמצעי המניעה המפורטים להלן.
- Secondary - שמירה על רמות לחץ דם אופטימליות עם תרופות שנקבעו על ידי רופא ושינויים באורח החיים כפי שהומלץ על ידי מניעה ראשונית. מניעה משנית מתבצעת באותם אנשים שכבר אובחנו עם יתר לחץ דם.
חבילת האמצעים המניעתית כוללת את ההמלצות הבאות:
- להפחית מלח (לא יותר מכפית אחת ליום), אלכוהול (לא יותר מ-20 גרם ו-30 גרם לנשים וגברים בהתאמה);
- שליטה על משקל הגוף ובמידת הצורך התאמתו (היחס בין הגובה בס"מ למשקל בק"ג צריך להיות בטווח של 18-25);
- עושים תרגילי סיבולת מתונים (הליכה, שחייה, ריצה, רכיבה על אופניים), הגדלת האינטנסיביות שלהם ל-3-5 מפגשים בשבוע;
- אכילת מזון טבעי ללא חומרים משמרים, הגדלת כמות הפירות והירקות בתזונהתזונה, הפחתת שומנים ממקור מן החי, מזון עמילני וממתקים (מאחר שהם תורמים להשמנה);
- הגברת ההתנגדות ללחץ באמצעות אימון פסיכולוגי, ספורט, תחביבים, תקשורת עם חיות מחמד;
- לוותר על הרגלים רעים.
מאחר ושינויים שליליים בקרקעית העין בזמן יתר לחץ דם הם אסימפטומטיים בשלבים הראשונים, יש צורך לעבור בדיקות סדירות אצל רופא עיניים (1-2 פעמים בשנה).
